發(fā)布時間：2014-08-27所屬分類：法律論文瀏覽：1次
摘 要： 摘要：醫(yī)療保險是為補償疾病所帶來的醫(yī)療費用的一種保險。職工因疾
摘要：醫(yī)療保險是為補償疾病所帶來的醫(yī)療費用的一種保險。職工因疾病、負傷、生育時，由社會或企業(yè)提供必要的醫(yī)療服務(wù)或物質(zhì)幫助的社會保險。如中國的公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療。中國職工的醫(yī)療費用由國家、單位和個人共同負擔，以減輕企業(yè)負擔，避免浪費。發(fā)生保險責任責任事故需要進行治療是按比例付保險金。
一、引言
職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險，分別覆蓋了城鎮(zhèn)就業(yè)人口(包括就業(yè)以后失業(yè)，并領(lǐng)取失業(yè)保險金的)、城鎮(zhèn)非就業(yè)人口、農(nóng)村人口，三項基本醫(yī)療保險制度構(gòu)成了中國特色“三縱三橫”的醫(yī)療保障體系的主體部分和主體層。
二、基本醫(yī)療保險
(一)基本醫(yī)療保險的概念。
醫(yī)療保險就是當人們生病或受到傷害后，由國家或社會給予的一種物質(zhì)幫助，即提供醫(yī)療服務(wù)或經(jīng)濟補償?shù)囊环N。
醫(yī)療保險具有社會保險的強制性、互濟性、社會性等基本特征。因此，醫(yī)療保險制度通常由國家立法，強制實施，建立基金制度，費用由用人單位和個人共同繳納，醫(yī)療保險費由醫(yī)療保險機構(gòu)支付，以解決勞動者因患病或受傷害帶來的醫(yī)療風險。
(二)基本醫(yī)療保險存在問題。
1.管理部門不統(tǒng)一，制度間差異大
目前，我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新農(nóng)村合作醫(yī)療、醫(yī)療救助分屬3 個行政部門管理。城鄉(xiāng)分割、群體分割、管理與經(jīng)辦分割依然存在，導致基本醫(yī)保制度的“碎片化”，這既損害了醫(yī)保的公平性，也為人口的正常流動人為設(shè)置了障礙。
2.醫(yī)保基金資金使用效率有待提高
醫(yī)療保險領(lǐng)域的道德風險導致了醫(yī)療費用的不合理增長。基本醫(yī)療保險制度中的道德風險來源于醫(yī)患雙方。
3.現(xiàn)行醫(yī)保政策助長“看病難”現(xiàn)象
目前醫(yī)保政策雖然規(guī)定個人定點醫(yī)院中必須有一家基層醫(yī)療機構(gòu)，但并沒有賦予基層醫(yī)療機構(gòu)首診的職能，再加上患者本來就由于基層醫(yī)院在醫(yī)療設(shè)備、人才等方面的劣勢而對其信任度有限，所以有條件的患者盡可能到醫(yī)院尤其是大醫(yī)院就診。在治療階段，由于住院治療的醫(yī)保報付率和封頂線都要明顯高于門診治療，從而使患者在不必住院時要求住院，增加了醫(yī)院床位的緊張，使等待入院的病人住院難。
三、商業(yè)醫(yī)療保險
(一)商業(yè)醫(yī)療保險的概念。
商業(yè)醫(yī)療保險是指由保險公司經(jīng)營的，盈利性的醫(yī)療保障。商業(yè)醫(yī)療保險是僅針對投保人的醫(yī)藥費用進行補償?shù)囊环N健康險。消費者依一定數(shù)額交納保險金，遇到重大疾病時，可以從保險公司獲得一定數(shù)額的醫(yī)療費用。由于是盈利性質(zhì)的，其往往保費高于基本醫(yī)療保險，但是賠付比例也更高，是為基本醫(yī)療保險的有力補充。
(二)商業(yè)醫(yī)療保險的可供選擇。
在分析保險公司的供給之前，首先要了解自己的需求以及對于保險保護效果的預期。需要明確的一個觀念是，商業(yè)保險是社會基本醫(yī)療保險的補充。重大疾病，或者碰到一些緊急需要大額醫(yī)療費用，或者需要長期看護的情況，需要商業(yè)醫(yī)療保險提供保障。
四、推進我國商業(yè)保險業(yè)參與醫(yī)保體系建設(shè)的政策思考
商業(yè)保險參與醫(yī)保體系建設(shè)能夠提高醫(yī)療服務(wù)水平，為廣大人民群眾謀取更大的福祉，是我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的大方向。
(一)加強我國醫(yī)療保障體系的頂層設(shè)計。
主要是厘清基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險的保障范圍、適應(yīng)人群、職責邊界以及經(jīng)辦主體，處理好政府與市場的關(guān)系，更好地運用市場機制，提高我國醫(yī)療保障體系的運行效率。
(二)出臺保險參與醫(yī)保項目的管理辦法。
對經(jīng)營主體、經(jīng)營模式、費率和管理費、經(jīng)營期限等進行明確規(guī)定，引導保險公司根據(jù)自身實際和能力，理性參與醫(yī)療保險項目，以盈虧基本平衡為原則科學厘定保險費率、減少惡性競爭、努力實現(xiàn)商業(yè)保險參與醫(yī)療保障項目能夠持續(xù)經(jīng)營。
(三)形成與政府部門更緊密的合作機制。
保險公司與社保、衛(wèi)生部門要建立長期合作的關(guān)系，保險公司需加強在醫(yī)療保障體系中的投入;社保部門則要樹立更為穩(wěn)定、可持續(xù)的政策導向，引導商業(yè)保險公司作為第三方對醫(yī)療行為進行監(jiān)控;衛(wèi)生管理部門則要擴大商業(yè)保險監(jiān)督權(quán)限，允許保險公司進行病歷查詢，并不斷完善駐院監(jiān)管制度。
(四)建立保險醫(yī)療信息系統(tǒng)的共享平臺。
創(chuàng)新利用信息技術(shù)優(yōu)勢，探索建立醫(yī)療信息共享平臺。根據(jù)難易程度，遵循先內(nèi)后外的建設(shè)原則，首先在保險行業(yè)內(nèi)建立醫(yī)療賠付信息共享系統(tǒng)，積累疾病種類、用藥情況、費用支出等重要數(shù)據(jù)，為醫(yī)療保險費率定價提供基礎(chǔ);在此基礎(chǔ)上，與衛(wèi)生、社保等部門的醫(yī)療系統(tǒng)進行對接，實施數(shù)據(jù)共享，加強對醫(yī)療行為實時監(jiān)控，提高理賠效率和服務(wù)質(zhì)量。
(五)研究支持健康保險發(fā)展的稅收政策。
從大局出發(fā)，研究出臺針對企業(yè)、個人投保醫(yī)療健康保險的稅收優(yōu)惠政策。各地根據(jù)自身特點，對企業(yè)投保補充醫(yī)療保險在工資總額的列支比例提高到8%以上，允許個人投保健康保險的相關(guān)費用能夠在一定程度上抵扣個人所得稅。從而構(gòu)建多層次、廣覆蓋、高保障、符合我國國情的醫(yī)療保險體系。
五、結(jié)論
我們應(yīng)該結(jié)合商業(yè)保險和社會保障的特點，制定一個優(yōu)良的解決方法。
醫(yī)療報銷：
基本醫(yī)療保險首先要減去門檻費用，各醫(yī)保定點醫(yī)院的標準根據(jù)醫(yī)院級別有所不同，一般為500-900元不等。(總費用-門檻費-自藥費)*賠付比例%，賠付比例隨繳費年限會有所變化，從65%-80%不等。
商業(yè)醫(yī)療保險的賠付算法一般為：(總費用-社保已報-自費藥)*90%，這樣二者結(jié)合報銷下來就基本解決了全部醫(yī)療住院費用，所以在享受政府基本醫(yī)療保障的同時，再買一份合適的商業(yè)醫(yī)療保險，就可以合理的改變看病難的現(xiàn)象。
社會基本醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險分別好比汽車的剎車和安全氣囊，前者保障了我們基本的醫(yī)療需求，而后者在出現(xiàn)“事故”的時候給我們最有效的保護。
