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摘 要： 四川中醫
《中醫滌痰開竅法治療重癥肺炎的理論探討》論文發表期刊：《四川中醫》；發表周期：2021年06期
《中醫滌痰開竅法治療重癥肺炎的理論探討》論文作者信息：唐虎，主治中醫師，碩士研究生；李睿，臨床中藥師，碩土研究生
摘要：重癥肺炎是呼吸與危重癥常見疾病之一，相應致病菌侵襲肺部導致局部、肺葉或段肺組織出現充血水腫、炎性滲出、甚至壞死等一系列病理性改變。目前重癥肺炎的治療策略主要包含抗感染治療、營養支持和免疫調節及對癥治療等，即便使用更高檔抗生素、加大抗生素劑量及延長抗感染時間難以在重癥肺炎的抗感染策略中獲蓋。四川省名中醫何俊安主任醫師在長期的臨床實踐和研究中發現，重癥肺炎患者多存在素體虧虛而感受外邪，邪毒入里，熱傷肺津，痰熱互結，阻于肺絡，肺氣郁滯，致痰熱愈發壅盛，甚則動血動風，竅閉神昏;其病位主要在肺、心包、脾、腎等臟腑，病邪主要為痰、熱、毒、瘀，主要病機為正虛邪實，正虛以氣虛、陰虛為主，邪實以痰熱內閉為主，按照“急著治其標”的原則，重癥肺炎當以痰熱內閉證為其總綱，治以“滌疾開竅”法，選方“千金葦莖湯、桔梗甘草湯合滌疾湯加減”，在紛繁復雜的辯證中另辟蹊徑，抓住疾病的主要病機變化綱領，古方新用，組方考究，兼顧滌痰與開竅，驅邪兼固本，臨床實踐具有較好療效。
關鍵詞：重癥肺炎：滌痰開竅;千金葦莖湯;桔梗甘草湯;滌疾湯重癥肺炎是呼吸與危重癥常見疾病之一，相應致病菌侵襲肺部導致局部、肺葉或段肺組織出現充血水腫、炎性滲出、甚至壞死等一系列病理性改變。除呼吸道癥狀外，臨床中還可見到膿毒血癥、呼吸衰竭(氧合指數降低)、循環衰竭等表現，常常累及多臟器、多系統，甚至誘發多器官功能障礙綜合征(Multiple Organ Dysfunction Syndrome，MODS)而導致死亡等[1。同時結合該疾病老年體弱、合并多基礎疾病、存在侵襲性操作、免疫功能差、廣譜抗生素使用、多重耐藥菌等危險因素，形成了該疾病纏綿難愈及預后不佳的特征[2
1重癥肺炎的診治策略及困境
重癥肺炎以呼吸道癥狀伴有不同程度的呼吸衰竭為主要臨床表現，常并見神經系統癥狀及循環系統受累表現。在中華醫學會呼吸病學分會公布的社區獲得性肺炎(Community Acgueired Pneumonial，CAP)診斷和治療指南中，出現下列表現之一即可診斷重癥肺炎：(1)意識障礙;(2)呼吸頻率>30次/min;Pa0，<60mmlg;氧合指數(Pa0，/FiO2)<300;需行機械通氣治療;(3)血壓<90/60mmHg;肺部影像學提示雙側或多肺葉受累或入院48h內病灶增大>50%;(4)少尿：尿量<20ml/h或<80ml/4h或急性腎衰竭需透析治療[。醫院獲得性肺炎(Hospital Acguired Pneunonial，HAP)中晚發性發病(A院>5d~機械通氣>4d)和存在高危因素者，即使不完全符合上述診斷，也可診斷重癥肺炎并進行搶救治療4)。目前重癥肺炎抗感染治療遵循迅速控制感染即重錘猛擊或一步到位的治療原則，盡早給予恰當或足夠的經驗性抗感染治療，尤其對于老年重癥肺炎患者，易合并多基礎疾病，如糖尿病、營養不良等多種危險因素，抗菌藥物治療特別重視時效性及有效廣覆蓋，根據血或呼吸道分泌物培養結果針對性選擇抗生素并酌情降階梯治療。隨著抗生素的廣泛應用，各種致病菌已產生不同程度的耐藥性，甚至出現多重耐藥菌及泛耐藥菌株，合并耐藥菌感染所致的重癥肺炎已成為目前臨床上極為棘手的問題，是導致該疾病死亡率較高的重要原因之一。相關的循證醫學表明，即便使用更高檔抗生素、加大抗生素劑量及延長抗感染時間不能在重癥肺炎的抗感染策略中獲益，同時，忽略宿主基礎因素和病情的評估亦不能取得預期療效3)，
2中醫學對重癥肺炎的認識
傳統中醫學無“重癥肺炎”確切病名，依據其臨證特點、冬春季節好發，將該疾病歸屬于“風溫、春溫”等溫病學范疇。相關典籍中具有相關癥候的描述《黃帝內經》“今夫熱病者，皆傷寒之類”，提出“凡病傷寒而成溫者，先夏至日者為病溫，后夏至日者為病暑""肺熱”病名首見于《素問·刺熱篇》，其云"肺熱病者，先漸然厥，起毫毛惡風寒，舌上黃，身熱，熱爭則喘咳，痛走胸磨背，不得太息，頭痛不堪，汗出而寒。”該描述是最早關于肺熱病癥的相關記載。張仲景在《傷寒雜病論》中論述，如“太陽病，發熱而渴，不惡寒者，為溫病”等，描述了溫病的癥狀，對溫病有了初步的認識。而風溫病名初見于《傷寒論》記載，其病機為太陽溫病誤治后的變證，與后世之“風溫病”非同一類病證。至清代溫病大家葉天士則明確“風溫病”的病機、傳變及治法治則，“風溫者，春月受風，其氣已溫…肺位最高，邪必先傷;此手太陰氣分先病，失治則入手厥陰心包絡，血分亦傷"，其中"溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包”的論述至今仍為該病治療的重要依據，明確了風溫肺熱病的治療應依據衛氣營血、表里寒熱的變化進行辨證用藥。
重癥肺炎可歸屬于中醫學之“咳嗽”、"哮證”、“喘證”、"肺癰”、“風溫肺熱”等病證的范疇。其病因病機較為復雜，比較一致的是，各家都強調正氣虧虛是發病的內在因素，外邪侵襲是發病的外部因素，痰、熱、毒、瘀、虛為其病機特點。辨證論治是中醫認識和治療疾病的基本原則之一，證候的診斷是辨證論治的基礎，一些醫家對該病證型進行了研究和總結。余學慶等對比分析文獻，歸納重癥肺炎患者的病證分型為痰熱壅肺、風熱犯肺、邪犯肺衛、痰濕阻肺、肺陰虛、燥熱傷肺、風寒襲肺、氣陰兩虛、肺胃陰虛。楊志旭教授通過研究“托補排痰湯加減”治療重癥肺炎，將托法與補法相結合，治以祛邪排痰為主兼以扶正，取得一定療效[2.奚肇慶教授強調重癥肺炎的核心中醫病理特征為“本虛標實”，運用“通陽泄濁、豁痰開結”挽救呼吸衰竭，兼顧護脾胃及病機傳變是治療取得療效的關鍵因素。林化等研究參附注射液治療重癥肺炎的臨床療效，發現參附注射液對降低患者早期血乳酸具有輔助作用[。于小林等采用因子分析法對比重癥肺炎患者入院與出院時的癥候要點，前者表現為痰證、熱證、津虧為主，后者表現為陽虛、氣虛、陰虛為主，濕阻、血瘀、氣滯等證候則是重癥病例的兼夾表現[10)。沈貴洪等在西醫藥治療重癥肺炎的基礎上聯合清肺保元湯，研究發現在改善患者臨床癥狀、抑制IFN-y和IL-2及IL-6等炎癥因子過度分泌等方面具有重要價值，能提高臨床療效["。常雯茜及史肅育等則基于“肺與大腸相表里”探討了通腑瀉下法在重癥肺炎中的臨床運用，該法對降低重癥肺炎患者臨床肺部感染評分(CPIS評分)及改善癥候方面具有積極作用[12-6]，陸益民等通過辨證分型發現治療痰熱腑實型重癥肺炎時，聯合使用白虎加人參湯及復方燕白膠囊對改善患者臨床癥狀具有優勢[1。趙敏等聯合使用加味桑白皮湯治療痰熱雍肺型重癥肺炎，研究結果提示能明顯改善患者的中醫癥狀積分[5]，羅勝等研究聯合血府逐瘀湯合千金葦莖湯加減治療重癥肺炎，治療組較對照組在平均住院天數、有效率、APACHE 11分值、氧和指數、全血粘度、血漿粘度及纖維蛋白原等指標方面有改善作用[a)。在重癥肺炎的治療過程中，通過西醫聯合中藥湯劑、中成藥注射劑及中醫藥外治等方式在改善患者臨床癥狀、減輕炎癥相關反應、改善機體循環狀況、縮短住院時間、減少并發癥等方面都有一定優勢1721
3滌痰開竅法治療重癥肺炎的理論探討重癥肺炎的發病與轉變往往與人體正氣的強弱有密切關聯，即“邪之所湊，其氣必虛”。四川省名中醫何俊安主任醫師在長期的臨床實踐和研究中發現，重癥肺炎患者多存在素體虧虛而感受外邪，邪毒入里，熱傷肺津，痰熱互結，阻于肺絡，肺氣郁滯，致痰熱愈發雍盛，甚則動血動風，竅閉神昏，如訂廣溫熱論》有“夾痰更增其熱"，葉天士更論“熱勝毒甚”之說。其病位主要在肺、心包、脾、腎等臟腑，病邪主要為痰、熱、毒、瘀，主要包含“風熱犯肺證、痰熱壅肺證、肺胃熱盛證、熱閉心包證、氣陰兩虛證、邪陷正脫證”等證型。綜上，重癥肺炎的主要病機為正虛邪實，正虛以氣虛、陰虛為主，邪實以痰熱內閉為主，按照“急著治其標”的原則，重癥肺炎當以痰熱內閉證為其總綱，治以“滌痰開竅”法，選方“千金葦莖湯、桔梗甘草湯合滌痰湯加減"，方藥組成如下：桃仁、薏苡仁、冬瓜仁、葦莖、法半夏、制膽南星、炙甘草、陳皮、西洋參、茯苓、鮮竹瀝、莒蒲、枳實、桔梗、天竺黃。葦莖湯出自《備急千金藥方》，原治療肺癰，此處為古方新用，方中葦莖甘寒輕浮，善清肺熱;冬瓜仁清熱化痰、利濕排膿，能清上徹下，肅降肺氣，與葦莖配合則清肺宣壅、清熱滌痰;惹苡仁甘淡微寒，上清肺熱而排膿，下利腸胃而滲濕;桃仁活血逐瘀;西洋參、茯苓、甘草補心益脾而瀉火;陳皮、南星、半夏利氣燥濕而祛痰;營蒲開竅通心;枳實破痰利膈：鮮竹瀝滌痰泄熱，開竅定驚;桔梗味苦性升散，宣肺以祛痰;以上諸藥共奏清熱宣肺，滌痰開竅之功;天竺黃清熱化痰，清心定驚。
該方法以中醫基礎理論為指導，引經據典，結合重癥肺炎的發病機理，存在發病急、病情重及多并發癥的特點，患者易合并基礎疾病或存在兼病，臨床癥候復雜，難以精準辨證論治，何俊安教授在紛繁復雜的辨證中另辟蹊徑，抓住疾病的主要病機變化綱領，并結合其病位進行綜合辨治，采用滌痰開竅法治療重癥肺炎，選方“千金莖湯、桔梗甘草湯合滌痰湯加減”，古方新用，組方考究，兼顧滌痰而開竅，驅邪兼固本，前期臨床實踐具有較好療效。
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