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摘 要： 這篇保險研究投稿發表了醫療保險制度改革與建議，目前我國醫療保險制度存在很多問題，例如缺乏公平性，保險覆蓋面窄等等，醫療保險市場有效供給不足，論文給出了深化我國醫療保險制度改革的建議，為基本醫藥基金奠定基礎。
這篇保險研究投稿發表了醫療保險制度改革與建議，目前我國醫療保險制度存在很多問題，例如缺乏公平性，保險覆蓋面窄等等，醫療保險市場有效供給不足，論文給出了深化我國醫療保險制度改革的建議，為基本醫藥基金奠定基礎。
摘要：醫療保障作為社會保障的重要組成部分，與人們日常生活關系密切，對提高人們的生活質量意義重大;而醫療保險制度是醫療保障制度的集中體現。筆者擬就當前中國醫療保險制度改革存在的問題及建議進行了探討。
關鍵詞：保險研究投稿,醫療保險制度,醫藥改革,建議
“十二五”時期，我國基本醫療保險實現了全覆蓋，2016年3月5日，李克強總理作《政府工作報告》時，在“2016年重點工作”中，提出“協調推進醫療、醫保、醫藥聯動改革”，“今年要實現大病保險全覆蓋，政府加大投入，讓更多大病患者減輕負擔”;“整合城鄉居民基本醫保制度，財政補助由每人每年380元提高到420元”;“改革醫保支付方式，加快推進基本醫保全國聯網和異地就醫結算”。筆者就醫保改革存在的問題及建議進行了簡要探討。
1目前我國醫療保險制度存在的主要問題
1.1尚無社會醫療保障方面的法律目前，只有國務院及職能部門的行政法規和地方性法規。由于相關制度設計缺乏公平性，導致社會醫療保障制度在改革實施過程中存在許多漏洞。如：醫療服務費用無法控制和出現騙取醫保基金的現象等。另外，隨著社會醫療保險的規模和覆蓋面不斷擴大，管理成本增加，管理效率低等問題，也隨之產生。1.2從制度設計上看，現行醫保制度顯失公平現行醫保制度以社會身份為標準來劃分參保類型，各類別獨立運行，按不同的籌資形式、不同的繳費比例及不同的保障水平實施。城鎮職工醫保以單位和職工共同繳納為主，人均繳費比例相對較高，國家補貼比例很小，退休人員不需要繳費，新型農合醫保以農民自愿為前提，中央和地方財政作補充。總的來看，現行醫保統籌層次不平衡，實現風險共擔難度大。1.3醫院運營經費有限，醫療資源分配不均衡醫院以藥養醫現象普遍，加上醫療資源結構不合理，得了小病也去大醫院治療，個人疾病治療的代價較高，醫療保險的支出也相應增加。1.4商業醫療保險深度低目前，商業醫療保險的覆蓋面窄，業務范圍和保險深度有限，一方面，具備相關專業知識的工作人員嚴重缺乏，商業醫療保險業務需要既懂保險知識、法律知識，又具有醫學方面經驗的管理人才，保險公司缺乏這類復合型人才;另一方面，由于個別投保人有逆向選擇的傾向，熱衷于過度醫療，造成醫療資源的嚴重浪費，致使醫療費用的大幅度增加，給保險公司帶來較大的經營風險;另外，醫療保險市場有效供給嚴重不足，據有關資料顯示，國內商業醫療保險公司開辦了131種業務，大多數以附加險的形式存在，業務量較少。
2深化我國醫療保險制度改革的建議
2.1醫保改革應當與醫改配套協調開展2016年，《政府工作報告》要求協調推進“醫療、醫保、醫藥聯動改革”，這是我國“醫藥衛生體制改革”的核心。醫保是內嵌于整個醫改體系中的，并始終與“醫改”緊密地相連。始于2009年的新醫改曾提出“一座大廈，四梁八柱”的改革藍圖。其中，“一座大廈”是指“建立健全覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度”;“四梁”指“建設覆蓋城鄉居民的公共衛生服務體系、醫療服務體系、醫療保障體系、藥品供應保障體系”;共同形成了四位一體的基本醫療衛生制度。可見，醫療保障體系的建設是“四梁”中的一梁，正如“一梁不可能支撐一座大廈”，醫保改革不可能單兵突進，它必須與醫療服務、公共衛生、藥品供應等領域改革配套協調。共同推進整個醫藥衛生體制改革。2.2加強醫保立法醫療保險法律的缺失使醫保事業的發展缺少了基礎和依據，通過制定社會保險等方面的法律，創造健康穩定的運行環境。立法機關應特別加強醫保基金方面的法律建設，比如，醫保基金預算、投資監控、法律責任、審計等方面的相關法律制度。2.3健全和完善社會醫療補償機制公立醫院經費有限，出現“以藥養醫”的現象，影響和制約了社會醫療保險的健康發展，通過健全和完善社會醫療補償機制，健全財政補償機制，積極探索“以醫養醫”補償機制，并通過適度提高醫院技術服務價格，使醫院良性運行，減少因過度醫療給醫保基金帶來的不必要風險和壓力。2.4建立社會醫療救助制度我們可以學習借鑒歐美等國家的經驗，發動全社會的力量，采取捐助等籌資方式，建立各類醫療救助基金，對不同的救助對象采取不同的救助形式，對城鎮職工、對農民、對生活特別困難的人提供一定程度的醫療救助，使他們能夠得到幫助，改善他們的醫療條件，緩解他們的生活壓力，使他們感受到社會的關懷，增加幸福感。2.5基本醫保付費制度改革應當兼顧“激勵”與“約束”醫保改革應該處理好激勵與約束二者的關系，激勵醫院秉持以人為本的服務理念，為參保人提供優質服務，簡化參保人結算程序，使他們充分享受醫改的紅利;同時，要按照醫保相關制度的規定來規范和約束參保人的行為，進行合理醫療，避免浪費，使醫療費用控制在合理的范圍內，從而使醫保基金實現科學統籌使用，醫保制度實現長期可持續發展。明確付費方式改革的目標路徑，提出以醫保付費總額控制為基礎，結合門診統籌探索按人頭付費，針對住院和門診治療探索按病種付費，有條件的地區可逐步探索按病種分組(DRGs)付費的辦法;明確總額控制的工作方法;實施按人頭、按單元等付費方式，初步建立復合式的醫保付費方式，規范醫療機構行為，控制醫療費用過快增長。2.6對醫保基金要有充分的預判和科學的對策從全國看，當期基本醫療保險基金有一定結余，但是，由于醫保基金的預算、籌劃和使用是一個復雜的過程，需要相關專業人員經過詳細測算、精心謀劃，經有關部門統籌協調、合理安排。以2014年為例，我國職工基本醫療保險基金有節余，總數為5537億元，其中，個人賬戶節余額為3913億元，居民醫保基金結余額為1195億元。從總量看，醫保基金在一定時期內有結存，然而，各地區的基金結存額度相差很大，有的地區當期退休人員較多，需要支付的醫療保險基金相應較高，該地區的醫保基金節余數相應較少，面對人口老齡化加劇的現狀，醫療保險基金的支付壓力相應增大，對此我們要居安思危，進行科學的預測，并及早謀劃，降低醫療保險基金的支付風險，為我國基本醫保基金的長期可持續性奠定基礎、提供保證。
作者：曹風麗 單位：內蒙古自治區人民醫院
推薦期刊：《保險研究》(月刊)1980年創刊，是中國保險學會會刊，是我國目前向海內外公開發行的唯一一本保險理論刊物，是保險界全國中文核心期刊、全國金融保險類核心期刊。
