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摘 要： 對于胃管的放置有哪些措施及技巧呢?什么樣的管理方式是對胃管的應(yīng)用呢?又該如何去加強(qiáng)對醫(yī)學(xué)管理的新措施治療呢?本文主要從特殊病人的胃管的放置過程及治療措施等方面做了詳細(xì)的介紹。本文選自：《中華胃腸外科雜志》，《中華胃腸外科雜志》本刊于2000年3月
對于胃管的放置有哪些措施及技巧呢?什么樣的管理方式是對胃管的應(yīng)用呢?又該如何去加強(qiáng)對醫(yī)學(xué)管理的新措施治療呢?本文主要從特殊病人的胃管的放置過程及治療措施等方面做了詳細(xì)的介紹。本文選自：《中華胃腸外科雜志》，《中華胃腸外科雜志》本刊于2000年3月被吸收入國家科技部“中國科技論文統(tǒng)計源期刊”(中國科技核心期刊);2005年3月又被國際上最具權(quán)威的生物醫(yī)學(xué)期刊數(shù)據(jù)庫——美國國立圖書館Medline數(shù)據(jù)庫收錄;2008年，又被北大圖書館收錄為臨床醫(yī)學(xué)核心期刊。
摘要：隨著頸項前傾弧度增大,氣管彎曲度也會增大。從理論上講,氣管插管外徑比氣管內(nèi)徑小,不會壓迫氣管內(nèi)壁,但由于導(dǎo)管有一定硬度[7],其管形會隨著人體解剖的特點(diǎn)自然彎曲為弧形,插入氣管后會在彎曲處對氣管后壁產(chǎn)生推壓作用,使沒有軟骨支撐的后壁軟組織向后方突起,間接壓迫食管壁,使食管閉鎖,增加胃管置入阻力。而此處恰是食管起始狹窄部,故食管開放受到限制。置入胃管時會因起始部食管腔相對縮小,阻力增大,使胃管盤曲在咽喉部。
關(guān)鍵詞：胃管,醫(yī)學(xué)管理,治療措施
Abstract: with the neck forward curve increases, tube bending also increases. Theoretically, endotracheal intubation diameter smaller than the trachea diameter, not oppression tracheal wall, but because the catheter has a certain hardness [7], the tube will be with the characteristics of the human anatomy natural curve for arc, in bend after inserted into the trachea to the tracheal posterior wall push effect, make the back of soft tissue of the cartilage supports backward protuberant, indirect pressure feed tube wall, make the esophageal atresia, increase the gastric tube resistance. But here is just starting narrow esophagus, so the esophagus open is restricted. In the tube will be for the starting of esophageal cavity is relatively narrow, resistance increases, the gastric tube in front in the throat.
Keywords: gastric tube, medical management and treatment measures
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇本院2007年以來需置胃管的特殊患者147例,其中,已行氣管插管者64例,已行氣管切開者32例,昏迷者39例,口咽部敏感者12例;其中,男68例,女79例;年齡為18~76歲,ASAⅠ~Ⅲ級。將147例患者隨機(jī)分成3組,每組各49例。Ⅰ組為對照組,按常規(guī)方法置胃管,在胃管插入10~15 cm時,使患者頭部屈曲;Ⅱ組為喉鏡直視下插管鉗組,在喉鏡直視下,用插管鉗鉗住胃管的前端往食管內(nèi)送;Ⅲ組為食管插管組,先將7.5#或8#氣管導(dǎo)管插入食管,然后將胃管插入氣管導(dǎo)管內(nèi)[4]。3組患者的性別、年齡、病種及ASA分級差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。
放置胃管是臨床上經(jīng)常要用到的一項基本護(hù)理措施和治療手段,包括進(jìn)行胃腸減壓、鼻飼、洗胃等。其基本方法《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》中已作了詳細(xì)介紹,但臨床上經(jīng)常遇到下列情況:如已行氣管插管全身麻醉的患者需在手術(shù)中放置胃管進(jìn)行胃腸減壓,或留置胃管于吻合口以避免術(shù)后吻合口瘺[1];腦外傷患者或手術(shù)后患者已行氣管切開術(shù)后,需留置胃管進(jìn)行鼻飼以加強(qiáng)胃腸道營養(yǎng);有機(jī)磷農(nóng)藥中毒已經(jīng)昏迷的患者需立即置胃管洗胃以減少殘留農(nóng)藥的吸收;急性胰腺炎或急性腸梗阻的患者需置胃管行持續(xù)胃腸減壓,但由于部分患者口咽部敏感,胃管置入口咽部時易致惡心、嘔吐,致使胃管從口中吐出,不能順利插入等[2]。對這類特殊患者,由于已行全身麻醉或已經(jīng)昏迷,不能配合進(jìn)行吞咽動作,或氣管插管、氣管切開導(dǎo)管向后壓迫食管,使插入阻力增加,或胃管刺激口咽部引起惡心、嘔吐,采取常規(guī)插胃管的方法往往難以奏效,有時反復(fù)多次試插也未能成功[3]。為此,筆者對插胃管的方法進(jìn)行了改進(jìn),取得了滿意的效果,現(xiàn)報道如下。
1.2 方法
所有患者插胃管前均將胃管前端用石蠟油潤滑,監(jiān)測患者的生命體征,包括心率、血壓、脈搏氧飽和度等。Ⅱ組或Ⅲ組清醒的患者置胃管前需行咽喉部表面麻醉,或靜脈推注異丙酚0.1~0.2 mg/kg,使患者處于睡眠狀態(tài),減少喉鏡置入時對咽喉部的刺激[5]。推藥前床邊須備有簡易呼吸器以備急用,如推藥過程中或推藥后出現(xiàn)呼吸抑制,脈搏氧飽和度下降,<90%時,應(yīng)立即停止操作,用簡易呼吸器輔助呼吸,直至脈搏氧飽和度恢復(fù)正常后再進(jìn)行操作。
1.2.1 Ⅰ組 將前端涂好潤滑油的胃管自患者的左側(cè)鼻孔插入,插至10~15 cm時,將患者枕部托起,使頭部保持前屈姿勢,稍用力繼續(xù)向里置管,如遇阻力,可退出少許,改變方向繼續(xù)向里置管,同時囑患者打開口腔觀察胃管是否在口腔中盤曲,如患者已經(jīng)昏迷或已行氣管插管全身麻醉,可用喉鏡挑起下頜骨觀察。如胃管盤曲在口腔里,應(yīng)將胃管往外拉,直至胃管前端退至口咽部,再重新試插,至50~60 cm時停止置管,回抽或注氣確定胃管是否在胃內(nèi)。
1.2.2 Ⅱ組 清醒患者置胃管前需行咽喉部表面麻醉,或靜脈推注異丙酚0.1~0.2 mg/kg。將胃管自患者的左側(cè)鼻孔插入至10~15 cm時,經(jīng)口腔置入喉鏡,用喉鏡挑起會厭軟骨,可見胃管前端在咽喉部,用插管鉗鉗住胃管前端送往食管,遇有阻力時須稍用力,插進(jìn)1~2 cm后,松開插管鉗,再重復(fù)此項操作,直至插入50~60 cm后,回抽或注氣確定胃管是否在胃內(nèi)。
1.2.3 Ⅲ組 清醒患者的準(zhǔn)備同喉鏡直視下插管鉗組。取一根7.5#或8#氣管導(dǎo)管,前端用石蠟油潤滑,經(jīng)口腔置入喉鏡,在喉鏡直視下,將氣管導(dǎo)管插入食管5~10 cm,然后自氣管導(dǎo)管內(nèi)插入前端涂有潤滑油的胃管,至50~60 cm后,回抽或注氣確定胃管在胃內(nèi),繼續(xù)向里置入胃管,同時將氣管導(dǎo)管向外退出,邊插邊退,注意不要將胃管帶出,然后將外面涂有石蠟油的吸痰管,自患者的左側(cè)鼻孔插入至咽喉部后[6],經(jīng)口腔置入喉鏡,在喉鏡直視下,用插管鉗將吸痰管前端拉出至口腔外,此時吸痰管的末端仍留在鼻腔外,用絲線將吸痰管前端與胃管的末端在口腔外聯(lián)結(jié)好,抓住吸痰管的末端向外拉,將胃管自鼻腔緩慢帶出后,檢查胃管有無扭轉(zhuǎn)、折疊及盤曲在口腔,重新回抽或注氣確認(rèn)胃管在胃內(nèi)無誤后,剪去吸痰管,固定好胃管。
1.3 觀察指標(biāo)
監(jiān)測整個過程中患者的心率、血壓、脈搏氧飽和度等生命體征的變化情況及一次插管成功率。
1.4 統(tǒng)計學(xué)方法
應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析,計數(shù)資料采用χ2檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2 結(jié)果
置胃管一次成功率Ⅱ組為69.4%,Ⅲ組為100.0%,均明顯高于Ⅰ組的34.7%(表1)。
3 討論
從解剖學(xué)上分析,氣管是由“C”字形軟骨環(huán)支撐,其后方闕如,中有肌纖維和結(jié)締組織相連,一般成人氣管直徑為15~20 mm。患者在平臥頭頸自然正位或稍前傾狀態(tài)下,氣管會隨頸項弧度有一彎曲,恰好在氣管起始與喉連接部,相當(dāng)于第6頸椎體下緣與第7頸椎體之間,也正是食管的起始部。
從解剖特點(diǎn)看,食管作為一個肌性通道,在沒有吞咽動作的情況下,處于塌陷關(guān)閉狀態(tài)。特別是頭后仰時,食管完全關(guān)閉。另外,在食管與咽的連接處,也就是食管的第一個狹窄部位存在一組食管括約肌,它舒張與否是胃管能否順利置入的關(guān)鍵。常規(guī)狀態(tài)下,借助吞咽動作使食管括約肌松弛,從而能幫助胃管置入,但對于已行氣管插管全身麻醉或昏迷的患者,不可能配合行吞咽動作。食管處于關(guān)閉狀態(tài),胃管置入時會遇到阻力,往往導(dǎo)致胃管盤曲在口腔內(nèi)。
胃管的機(jī)械性刺激可引起咽喉部肌肉的強(qiáng)烈收縮[8],并極易引起惡心、嘔吐,如誤入氣管可引起嗆咳等反應(yīng)。對口咽部敏感的患者,往往胃管一插至口咽部就引起不能控制的惡心、嘔吐,使胃管被推至口腔而致置管失敗。針對此類患者,主要采取咽喉部表面麻醉或靜脈推注異丙酚的方法,降低患者咽喉部對胃管及喉鏡的敏感度,并且輔助應(yīng)用插管鉗,極大地提高了插胃管的一次成功率。
昏迷患者傳統(tǒng)的置胃管方法是,當(dāng)胃管插入15 cm時,將患者頭部托起,使下頜靠近胸骨柄,以增大咽部通道的弧度,便于管端沿后壁滑入。也有研究認(rèn)為,機(jī)械通氣患者將頭向胸部前傾30°~45°,可增大食管與咽部的弧度,使食管處于半開狀態(tài),胃管就可很順利地進(jìn)入食管。
喉鏡直視下輔助使用插管鉗,通過向前提拉會厭軟骨,帶動咽喉部向前移動,可使平時閉合的食管起始部呈開放狀態(tài),降低胃管插入的阻力,另外喉鏡直視下可增加胃管插入方向的準(zhǔn)確性,輔助使用插管鉗鉗住胃管的前端,也可以使胃管通過食管括約肌的力量增強(qiáng),但有時也由于氣管導(dǎo)管、氣管切開導(dǎo)管向后壓迫食管或因為胃管太軟、韌性不夠而致插胃管失敗。
通過食管插管置入胃管,由于前端涂有潤滑油的氣管導(dǎo)管有一定的韌性,稍加用力就能順利地通過食管括約肌部,尤其是已行氣管插管全身麻醉或已行氣管切開的患者,由于氣管導(dǎo)管或氣管切開導(dǎo)管已置入氣管,將另一根氣管導(dǎo)管置入食管變得很容易,有時不需要借助喉鏡也能做到。而一旦通過了食管的起始部,再從插入食管的氣管導(dǎo)管內(nèi)置入胃管就變得容易多了,一次成功率達(dá)100%。
由于這些操作都需要喉鏡輔助,清醒患者往往難以耐受,所以操作前需行咽喉部表面麻醉或全身麻醉,特別是全身麻醉要注意觀察患者的生命體征,尤其是脈搏氧飽和度的變化,一旦出現(xiàn)脈搏氧飽和度<90%,應(yīng)立即停止操作,用簡易呼吸器加壓給氧,以確保患者的安全。
