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摘 要： 摘要：近代護(hù)理是在中世紀(jì)之后生物醫(yī)學(xué)發(fā)展的基礎(chǔ)上起步的。比利時(shí)人維薩里(Vesalius1514～1561年)醫(yī)生解剖尸體，用直接觀擦法寫(xiě)出了第一部人體解剖學(xué);英國(guó)醫(yī)生維廉哈維(william Harver,1578～1675年)以實(shí)驗(yàn)法發(fā)現(xiàn)了血液循環(huán);隨之，細(xì)菌學(xué)、消毒法、麻醉術(shù)等
摘要：近代護(hù)理是在中世紀(jì)之后生物醫(yī)學(xué)發(fā)展的基礎(chǔ)上起步的。比利時(shí)人維薩里(Vesalius1514～1561年)醫(yī)生解剖尸體，用直接觀擦法寫(xiě)出了第一部人體解剖學(xué);英國(guó)醫(yī)生維廉哈維(william Harver,1578～1675年)以實(shí)驗(yàn)法發(fā)現(xiàn)了血液循環(huán);隨之，細(xì)菌學(xué)、消毒法、麻醉術(shù)等一系列的醫(yī)學(xué)發(fā)明和重大突破，為建立近代護(hù)理學(xué)奠定了理論基礎(chǔ)，提供了實(shí)踐發(fā)展的條件。
關(guān)鍵詞：護(hù)理學(xué),臨床醫(yī)學(xué),醫(yī)藥論文發(fā)表
近代護(hù)理學(xué)與護(hù)士教育的創(chuàng)始人之一南丁格爾(FlorenceNightingale,1820～1910年)，為護(hù)理成為一門(mén)科學(xué)、一種專業(yè)，做出了重大貢獻(xiàn)。南丁格爾在克里米亞戰(zhàn)爭(zhēng)中救護(hù)傷員的卓越成就和犧牲精神，被國(guó)際紅十字會(huì)確認(rèn)為是紅十字會(huì)工作的開(kāi)端。為表彰她的功績(jī)，1883年英國(guó)皇室授予她勛章;1912年，國(guó)際紅十字會(huì)決定設(shè)立南丁格爾獎(jiǎng)?wù)拢鳛楠?jiǎng)勵(lì)世界各國(guó)有突出貢獻(xiàn)的優(yōu)秀護(hù)士的最高榮譽(yù)。人們?yōu)榱思o(jì)念她將她的生日5月12日定為國(guó)際護(hù)士節(jié)。南丁格爾以其為護(hù)理事業(yè)奮斗不息的獻(xiàn)身精神，成為全世界護(hù)士的楷模。她是近代護(hù)理學(xué)的奠基人。
我國(guó)近代護(hù)理學(xué)是隨西醫(yī)的傳入而起始的。1835年，在廣東省建立的第一所西醫(yī)醫(yī)院，外國(guó)人為了利用中國(guó)的廉價(jià)勞動(dòng)力，以短訓(xùn)班形式培訓(xùn)護(hù)理人員。1887年，美國(guó)護(hù)士在上海婦孺醫(yī)院開(kāi)辦護(hù)士訓(xùn)練班。1888年，在福州開(kāi)辦我國(guó)第一所護(hù)士學(xué)校，首屆只招收了3名女生。那時(shí)醫(yī)院的護(hù)理領(lǐng)導(dǎo)和護(hù)校校長(zhǎng)、教師等多由外國(guó)人擔(dān)任，護(hù)士教材、護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程、護(hù)士的培訓(xùn)方法等都承襲了西方的觀點(diǎn)和習(xí)慣，形成歐美式的中國(guó)護(hù)理專業(yè)。
1 護(hù)理不良事件原因分析方法的研究背景
護(hù)理不良事件報(bào)告系統(tǒng)對(duì)保證患者的安全、減少護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生有著極其重要的作用[3]。合理有效的報(bào)告系統(tǒng)包括,不良事件的上報(bào)、原因分析、危害調(diào)控、反饋4個(gè)方面[4],目前,國(guó)內(nèi)外對(duì)后3個(gè)方面的研究相對(duì)較少。 護(hù)理不良事件分析模型的建立是對(duì)原因進(jìn)行歸類及作為原因分析方法的理論來(lái)源,護(hù)理管理者可采用前瞻或回顧性的研究方法對(duì)其進(jìn)行原因分析,分析過(guò)程中,護(hù)士需要借助一定的可視化分析工具指導(dǎo)研究進(jìn)程和標(biāo)準(zhǔn)改進(jìn)[5]。
2 護(hù)理不良事件原因分析的理論和實(shí)踐基礎(chǔ)
2.1 理論基礎(chǔ)
2.1.1 從個(gè)人觀角度
個(gè)人觀認(rèn)為,錯(cuò)誤主要是由于人們的心理失常,如遺忘、注意力不集中、缺乏積極性、粗心大意、疏忽、輕率等引起的。防范錯(cuò)誤的對(duì)策是處罰犯錯(cuò)誤的人[6]。
2.1.2 從系統(tǒng)觀角度
系統(tǒng)觀則認(rèn)為,出現(xiàn)差錯(cuò)的原因主要在于系統(tǒng)而非個(gè)人。因此,當(dāng)錯(cuò)誤發(fā)生后,防范錯(cuò)誤的對(duì)策是從組織機(jī)構(gòu)的角度,系統(tǒng)設(shè)計(jì)防御錯(cuò)誤的機(jī)制,減少人犯錯(cuò)誤的環(huán)境和機(jī)會(huì)[6]。護(hù)理管理者在分析和處理護(hù)理不良事件時(shí),要大力倡導(dǎo)和運(yùn)用“系統(tǒng)管理觀”的管理理論[7]。
2.2 實(shí)踐基礎(chǔ)
對(duì)不良事件進(jìn)行原因分析的實(shí)踐基礎(chǔ)是護(hù)理不良事件數(shù)據(jù)的上報(bào)。 目前,大多數(shù)醫(yī)院上報(bào)過(guò)程都是非自動(dòng)的、非自愿的行為,護(hù)理不良事件上報(bào)率普遍較低 。 提高護(hù)理人員上報(bào)主動(dòng)性是亟需解決的問(wèn)題。 國(guó)內(nèi)外學(xué)者就醫(yī)護(hù)人員上報(bào)的態(tài)度和行為研制了相關(guān)測(cè)評(píng)工具。
2.2.1 給藥錯(cuò)誤報(bào)告量表 (Medication Administration ErrorReporting Survey)
該量表由Wakefield等[8]研制,可用于了解影響護(hù)士上報(bào)不良事件的因素。該量表涉及3個(gè)領(lǐng)域,包括為什么錯(cuò)誤會(huì)發(fā)生、錯(cuò)誤未被上報(bào)的原因和錯(cuò)誤實(shí)際上報(bào)率。實(shí)證研究表明,該量表具有比較好的信效度,克倫巴赫α(Cronbach's α)系數(shù)在0.70以上,重測(cè)信度相關(guān)系數(shù)為0.67以上。
2.2.2 臨床 不良 事件 報(bào)告量 表 (the Reporting of ClinicalAdverse Effects Scale,RoCAES)
英國(guó)利茲大學(xué)Wilson等[9]于2003年研制了RoCAES量表 ,用于研究醫(yī)護(hù)人員對(duì)不良事件上報(bào)的態(tài)度,包括背景資料、不良事件的經(jīng)過(guò)、上報(bào)態(tài)度3個(gè)部分 。 量表信度較高 ,Cron-bach's α系數(shù)為0.83,Spearman相關(guān)系數(shù)為0.65。 其結(jié)構(gòu)與理論設(shè)想相符,具有較高的結(jié)構(gòu)效度。
2.2.3 醫(yī)護(hù)人員差錯(cuò)上報(bào)調(diào)查問(wèn)卷(nursing staff questionnaireregarding error reporting)
該問(wèn)卷包括場(chǎng)景描述、認(rèn)知態(tài)度的自我評(píng)價(jià)、開(kāi)放式問(wèn)題和人口學(xué)資料的采集4個(gè)部分,可用于研究醫(yī)生、護(hù)士及藥劑師對(duì)差錯(cuò)的上報(bào)態(tài)度。目前尚未有信效度的實(shí)證研究報(bào)告[10]。
3 護(hù)理不良事件原因分析模型、方法和工具
3.1 分析模型
3.1.1 瑞士奶酪模型(Swiss Cheese Model)
英國(guó)心理學(xué)家Reason[11]于1990年提出以系統(tǒng)觀為理論基礎(chǔ)的瑞士奶酪模型, 認(rèn)為幾乎所有醫(yī)療不良事件的發(fā)生與組織影響、 不安全的監(jiān)督 、 不安全行為的前兆 、 不安全的行為4個(gè)層面的防御缺陷有關(guān) 。 Reason將防御缺陷分為顯性失敗(個(gè)體因素)和潛在條件(組織系統(tǒng)因素 ),前者是指直接接觸患者或操作系統(tǒng)的個(gè)人所發(fā)生的不安全行為,可表現(xiàn)為疏忽、失誤及違反操作規(guī)程等。 后者是容易使人出錯(cuò)的條件或環(huán)境, 包括管理制度不嚴(yán) 、 人力不足 、 裝置和設(shè)備的維護(hù)不足、工作程序不合理等。 國(guó)外將其作為醫(yī)療不良事件分析的主要模型,通過(guò)解決各層面的不安全因素來(lái)預(yù)防不良事件的發(fā)生[12]。 國(guó)內(nèi)尚缺乏瑞士奶酪模型應(yīng)用于護(hù)理不良事件原因分析的相關(guān)報(bào)告。
3.1.2 Vicent患者安全因素框架
1998年Vicent[13]將瑞士奶酪模型應(yīng)用于臨床實(shí)踐過(guò)程中不良事件的原因分析,總結(jié)出影響患者安全的因素框架 。 該框架包括制度背景、組織管理、臨床工作環(huán)境、醫(yī)療團(tuán)隊(duì)、工作人員、工作任務(wù)及患者自身特性7個(gè)方面的因素,為不良事件的分析及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估提供了理論依據(jù)。
3.1.3 SHEL模型
20世紀(jì)末,日本醫(yī)療事故委員會(huì)提出了SHEL模型 ,認(rèn)為醫(yī)療事故的形成主要受以下4個(gè)方面的影響 , 包括軟件部分(soft,S);硬件部分(hard,H);臨床環(huán)境(environment,E);當(dāng)事人及他人(litigant,L)。其中軟件部分包括個(gè)人業(yè)務(wù)不熟、能力不足、責(zé)任心不強(qiáng)、違反制度流程、技術(shù)不過(guò)關(guān)、查對(duì)不認(rèn)真、交接不清、缺乏預(yù)見(jiàn)性、粗心疏忽等;硬件部分為工作的場(chǎng)所和設(shè)施,包括病區(qū)布局不合理、安全設(shè)施不牢固 、護(hù)理設(shè)施不足等;臨床環(huán)境方面包括護(hù)理人力不足、工作流程有缺陷、管理不到位、地面濕滑、未放置警示標(biāo)識(shí)等;當(dāng)事人及他人方面包括,事件原因中涉及的其他工作人員把關(guān)不力、陪護(hù)知識(shí)缺乏、患者病情嚴(yán)重及不合作等[14]。國(guó)外研究將該模型用于分析醫(yī)療行業(yè)微系統(tǒng),例如急診室、手術(shù)室等發(fā)生的不良事件[15]。國(guó)內(nèi)SHEL模式多應(yīng)用于精神科護(hù)理和外科護(hù)理不良事件的原因分析[14,16],護(hù)理管理者結(jié)合科室臨床護(hù)理特點(diǎn),針對(duì)上述4個(gè)要素, 找出存在不安全的因素并制訂出相應(yīng)改進(jìn)措施,取得良好的效果,顯著減少了護(hù)理不良事件的發(fā)生。
3.1.4 EDIT模型
2004年,在人因可靠性分析(Human Reliability Analysis,HRA)的基礎(chǔ)上,Inoue[17]建立起適用于評(píng)估醫(yī)療不良事件的錯(cuò)誤類型(error,E)、不良事件發(fā)生的直接原因(又稱行為形成因素,direct threat,D)和間接危險(xiǎn)(又稱系統(tǒng)因素,indirectthreat,IT)的模型。 其中直接原因包括,環(huán)境設(shè)備因素、工作環(huán)境因素、訓(xùn)練因素、個(gè)人因素、團(tuán)隊(duì)因素和機(jī)器因素。系統(tǒng)因素包括,國(guó)家文化、制度文化、專業(yè)文化、患者相關(guān)信息、醫(yī)院管理和工作人員管理方面的因素。Inoue根據(jù)EDIT模型,對(duì)6家醫(yī)院發(fā)生的5339起護(hù)理不良事件進(jìn)行分類和原因分析 ,建立了護(hù)理不良事件數(shù)據(jù)庫(kù)。
3.1.5 分析模型的比較
SHEL模型主要是對(duì)微系統(tǒng)中人為因素的分析,與瑞士奶酪模型相比,更多地考慮了人之間的交互關(guān)系。 Vicent患者安全因素框架是在瑞士奶酪模型的基礎(chǔ)上,就組織層面因素建立起來(lái)的。SHEL、EDIT模型均可以對(duì)護(hù)理不良事件的軟件和硬件部分進(jìn)行分析,SHEL模型應(yīng)用于小數(shù)量不良事件的分析,在面對(duì)大量的護(hù)理不良事件的分析時(shí)需要用到EDIT模型。
3.2 分析方法
3.2.1 回顧性分析
根本原因分析法(Root Cause Analysis,RCA) 最早起源于美國(guó), 是以瑞士乳酪理論為依據(jù)的回溯性原因分析方法 ,基于臨床不良事件的發(fā)生是由組織系統(tǒng)因素引起的,而非個(gè)人因素。 包括不良事件的上報(bào)、相關(guān)信息收集、找到近端原因并確認(rèn)根本原因、制訂和執(zhí)行改進(jìn)計(jì)劃4個(gè)步驟[18]。 國(guó)內(nèi)外護(hù)理不良事件的回顧性研究廣泛應(yīng)用RCA。 喬艷等[19]采用RCA對(duì)醫(yī)院發(fā)生的各項(xiàng)護(hù)理不良事件進(jìn)行回顧性分析,研究分析護(hù)理不良事件的近端原因和根本原因,探討防范措施 ,提高了護(hù)理不良事件的上報(bào)率,降低了護(hù)理不良事件的發(fā)生率。
3.2.2 前瞻性分析
失效模式和效應(yīng)分析(Failure Mode and Effect Analy-sis,FMEA)是基于團(tuán)隊(duì) 、系統(tǒng)用于識(shí)別某個(gè)程序或設(shè)計(jì)出現(xiàn)故障的方式和原因的前瞻性分析方法[20]。 FMEA包括確定主題、組成團(tuán)隊(duì)、畫(huà)出流程、分析危害、擬定行動(dòng)計(jì)劃與結(jié)果評(píng)價(jià)6個(gè)步驟。 可對(duì)護(hù)理不良事件進(jìn)行原因分析并制訂預(yù)防措施,針對(duì)工作流程中的每一個(gè)步驟列出失效模式和可能性原因,并進(jìn)行優(yōu)先系數(shù)(RPN)評(píng)分。國(guó)內(nèi)學(xué)者在預(yù)防老年住院患者跌倒[21]、 手術(shù)中出現(xiàn)的錯(cuò)誤[22]、 用藥錯(cuò)誤[23]等護(hù)理不良事件中使用FMEA進(jìn)行原因分析 。 施雁等[24]結(jié)合失效模式和6Sigma質(zhì)量管理理念來(lái)測(cè)量分析靜脈置管感染原因 ,尋找預(yù)防感染對(duì)策,從而降低靜脈置管感染發(fā)生率。 荷蘭的一項(xiàng)研究[25]采用FMEA對(duì)較高風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)院不良事件進(jìn)行前瞻性分析,建立患者潛在風(fēng)險(xiǎn)分析系統(tǒng)。
3.2.3 分析方法的比較
FMEA是對(duì)護(hù)理不良事件風(fēng)險(xiǎn)的前瞻性評(píng)估 , 其優(yōu)點(diǎn)在于能忽略影響上報(bào)的障礙因素,對(duì)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行多學(xué)科的開(kāi)放性討論,評(píng)價(jià)高風(fēng)險(xiǎn)因素,從而起到警示作用。另有研究[26]表明,FMEA能夠擴(kuò)大用藥錯(cuò)誤上報(bào)內(nèi)容的范圍。但FMEA這種預(yù)測(cè)能力只能大致評(píng)估護(hù)理不良事件發(fā)生的可能性,忽略了事件的多變性、動(dòng)態(tài)性。 RCA回顧性分析方法則是在不良事件發(fā)生后對(duì)其進(jìn)行根本原因分析,分享護(hù)理不良事件的經(jīng)驗(yàn),預(yù)防類似事件再次發(fā)生,但容易忽略危險(xiǎn)因素間復(fù)雜的交互作用。回顧性分析方法比前瞻性更具風(fēng)險(xiǎn)性[26],主要體現(xiàn)在以下兩個(gè)方面:①不良事件發(fā)生以后,由于護(hù)士自身因素(例如害怕心理等)隱瞞差錯(cuò)的上報(bào)、醫(yī)院上報(bào)制度存在缺陷等原因,導(dǎo)致護(hù)士不良事件上報(bào)不足,很多事故經(jīng)驗(yàn)得不到分享。 ②某些原本是高風(fēng)險(xiǎn)的差錯(cuò),在臨床工作中可能由于某些原因?qū)嶋H發(fā)生率不高,因而被臨床護(hù)理人員和護(hù)理管理者所忽視。
3.3 分析工具
3.3.1 流程圖(flow diagram)
流程圖是可用于分析護(hù)理警訊事件和流程再造來(lái)預(yù)防不良事件的發(fā)生,評(píng)價(jià)流程改進(jìn)的有效性,評(píng)估患者結(jié)局的可視化工具[5]。在RCA的第一階段需借助流程圖還原事件經(jīng)過(guò),FMEA的第3個(gè)步驟需借助該工具畫(huà)出流程圖, 為護(hù)理管理者清楚地展示某項(xiàng)護(hù)理不良事件的發(fā)生過(guò)程,找出問(wèn)題可能出現(xiàn)之處,從而做出決策。
3.3.2 魚(yú)骨圖(fishbone diagram)
魚(yú)骨圖又稱因果圖,用于梳理已知結(jié)果與其所有可能原因之間關(guān)系的分析工具[5],其圖形類似魚(yú)骨。 應(yīng)用RCA時(shí)可采用魚(yú)骨圖工具識(shí)別、 分類和呈現(xiàn)事件的近端原因和根本原因。 其缺點(diǎn)在于相同的原因可能在不同的分支中多次出現(xiàn) ,不利于綜合考慮問(wèn)題發(fā)生的原因。
3.3.3 五問(wèn)法(five whys)
五問(wèn)法是通過(guò)反復(fù)提問(wèn), 簡(jiǎn)便快速地揭開(kāi)問(wèn)題的表象 ,達(dá)到探究問(wèn)題根本原因的工具,實(shí)際過(guò)程中提問(wèn)的次數(shù)可能多于或者少于5次[20]。 其步驟為寫(xiě)下指定的問(wèn)題,提出首次疑問(wèn)并記錄答案,如果該答案不是問(wèn)題的根本原因 ,繼續(xù)提出疑問(wèn)并記錄答案,重復(fù)此操作直至找到問(wèn)題的根本原因。 國(guó)外學(xué)者有將五問(wèn)法應(yīng)用于RCA找出護(hù)理不良事件的根本原因,其不足之處在于忽略了不良事件發(fā)生原因的多重性[27]
