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摘 要： 目的：探討手部燒傷后瘢痕攣縮畸形較為有效的防治方法。方法：對2000年6月至2004年12月間74例手燒傷后瘢痕攣縮畸形產生的主要原因、整復方法及療效進行回顧性分析。結果：74例手燒傷后瘢痕攣縮畸形產生的主要原因為：①創面早期處理不當致感染加深;②深II度燒
摘要：目的：探討手部燒傷后瘢痕攣縮畸形較為有效的防治方法。方法：對2000年6月至2004年12月間74例手燒傷后瘢痕攣縮畸形產生的主要原因、整復方法及療效進行回顧性分析。結果：74例手燒傷后瘢痕攣縮畸形產生的主要原因為：①創面早期處理不當致感染加深;②深II度燒傷病人不接受植皮而形成增生性瘢痕;③深度燒傷創面手術時間晚或薄皮片移植及術后未進行康復鍛煉。整復手術采用瘢痕松解植皮、局部成形、皮瓣轉移、關節融合等方法，術后采用抗攣縮措施并加強功能鍛煉。隨訪67例73只手，3例手指掌側瘢痕攣縮松解植皮后再攣縮行二次手術;3例虎口、指蹼處縫線瘢痕攣縮，其中1例影響功能需二次手術;所有畸形關節完全或基本矯正;功能恢復滿意。結論：手部燒傷早期正確治療可有效預防瘢痕增生，對繼發手瘢痕畸形者及早行瘢痕徹底松解，植皮或局部成形、皮瓣修復，加強術后康復治療能取得良好療效。
關鍵詞: 手,瘢痕,攣縮畸形,整復術
手部燒傷后易導致瘢痕攣縮，關節屈曲或過伸畸形，輕者手活動功能受限制，重者喪失勞動及自理能力，嚴重影響患者身心健康。為探討手燒傷后繼發畸形的有效防治方法，現對我院2000年6月至2004年12月收治的74例手燒傷后瘢痕攣縮畸形病例的治療進行回顧性分析，總結如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料：本組74例，共81只手，其中男49例，女25例，年齡1～46歲，平均14.7歲。燒傷時年齡在10歲以下者47例，入院時間為燒傷后3個月～6年。燒傷原因：熱液燙傷42例(10歲以下38例)，火焰燒傷22例，抓握熱物體3例，電燒傷4例，熱壓傷3例。手指掌側瘢痕攣縮屈指畸形41例，手背瘢痕攣縮掌指關節過伸畸形22例(其中合并指間關節屈曲畸形15例)，腕關節掌側瘢痕伸腕障礙3例，腕關節背側瘢痕屈腕障礙3例，虎口瘢痕攣縮5例，伴指蹼瘢痕攣縮粘連17例。手燒傷后治療史：換藥治療愈合55例，其中暴露治療40例，切削痂植皮6例，燒傷后期肉芽創面移植點狀或郵票狀韌厚皮13例。
1.2 手術方法：臂叢神經阻滯麻醉，上臂氣囊止血帶控制下，切開攣縮瘢痕或切除瘢痕，手指掌側瘢痕于攣縮關節部位做垂直瘢痕切口至內外側指中線，牽拉指尖使指伸直，向近端及遠端輕推瘢痕殘端松解皮下，然后再于切口內外側遠近端各作與原切口成45°角之輔助切口，被動伸直指關節，并充分松解皮下，使手指無牽拉阻力完全伸直;手背瘢痕多數予徹底切除，部分扁薄無明顯攣縮瘢痕予以保留;嚴重關節囊攣縮、掌指關節脫位者酌情行側副韌帶切斷，關節手法復位;指間關節背側伸肌腱缺損、關節脫位者應作關節融合術;索條狀瘢痕攣縮行多“z”成型。繼發創面處理：全厚皮片移植16例，厚中厚皮片移植41例，脫細胞異體真皮+自體薄皮片移植2例，局部皮瓣加全厚皮片移植9例，單純局部皮瓣成型6例，皮瓣類型有“V-Y”成形、五瓣、局部旋轉摧進、鄰指皮瓣，胸腹部真皮下血管網皮瓣。
2 結果
2例局部皮瓣遠端少部分壞死，1例植皮皮片少部分壞死，換藥后愈合，行“Z”成形病例一期愈合。67例73只手獲得隨訪8個月至5年， 3例手指掌側瘢痕攣縮松解植皮后再攣縮需二次手術;3例虎口、指蹼處縫線瘢痕攣縮，其中1例影響功能需二次手術;所有畸形關節得到完全或基本矯正;功能恢復滿意。
3 討論
3.1 手燒傷后早期治療與后期繼發畸形的關系：手為人的勞動器官并暴露在外，容易受損傷，鐘德才等報道手部燒傷約占燒傷病例的45%～50%，表明手部燒傷的治療十分重要。對手部淺度燒傷采用換藥，適當包扎保護創面，抗感染等治療，創面一般愈合良好。但手部淺度燒傷后未給予足夠重視，創面早期處理不當，發生感染，創面加深，則后期瘢痕增生嚴重，繼發畸形且功能障礙。本組以手指燒傷多見，且以兒童期熱液燙傷為主，大部分病例在基層單位或私人診所治療，創面暴露，由于兒童不能配合治療，長期習慣性保持手指屈曲握拳位置，創面受壓、摩擦或滲液引流不暢致感染加深而發生掌側瘢痕攣縮屈指畸形。故對于兒童手部淺度燒傷，應予適當包扎保持功能位，重視手部創面換藥觀察，創面愈合后即進行功能恢復鍛煉，手功能及外觀均能達到正常。而對手部深度燒傷(深Ⅱ度或Ⅲ度燒傷),現代燒傷治療提倡應用整形外科觀點及技術早期積極手術治療。手燒傷愈合后需再次整形原因為深II度主燒傷早期未植皮，早期切痂不充分，植皮面積不夠大周邊瘢痕畸形，早期植皮成活率低，采用郵票或點狀植皮，燒傷深達肌腱、骨關節，晚期肉芽創面植皮和術后未真正指導和幫助病人進行康復治療。從本組病例的治療經過看，由于大部分深II度燒傷病人不接受植皮手術治療，而采用換藥保守治療，治療時間較長，部分病例創面脫痂后形成肉芽創面而不得已采用薄層皮片移植，愈合時間較長，隨著創面愈合時間延遲，瘢痕的發生率更高，增生更嚴重。因此，手部深度燒傷應予高度重視,在病情允許的條件下及早徹底切削痂植皮,及早封閉創面，對已溶痂和肉芽形成的創面也應及早擴創植皮，術中采用大張自體全厚或中厚皮移植,保證皮片良好成活是治療和預防手部深度燒傷后瘢痕攣縮畸形的關鍵。
3.2 手術整形時機：由于手部燒傷后皮膚的瘢痕攣縮可繼發肌腱、韌帶及骨關節等深部組織的攣縮畸形，多數學者主張手術整形應及早進行，一般以創面愈合后3個月～1年內施行手術。我們認為手術時機的選擇應根據患者的具體情況及瘢痕部位，對于小兒患者，由于其生長發育較快，隨時間延長攣縮畸形進行性加重，并影響患手發育。因此，應爭取創面愈合后3個月～半年之內施術。手背部的瘢痕攣縮可在短時間內因組織的強烈收縮而造成拇內收及掌指關節過伸畸形，甚至造成關節半脫位或全脫位，繼發骨關節畸形及影響功能遠較手掌部瘢痕攣縮為重，時間越長整復效果越不理想，故也應在創面愈合后3個月～半年之內整復。而指蹼處瘢痕主要影響手指張開而對手指的伸屈活動影響較小，手術時間可推遲至瘢痕軟化后(6個月或1年后)，以免影響瘢痕增生期手術效果。
3.3 瘢痕攣縮畸形的處理及注意事項：對手部燒傷后瘢痕攣縮畸形患者，手術的目的是松解瘢痕攣縮，矯正畸形，恢復手部功能。對于手指掌側瘢痕攣縮，手術時不必將瘢痕全部切除，我們采用于瘢痕攣縮張力最大處切開，然后再于側方作與原切口形成45°角切口，這樣能逐步松解瘢痕組織對皮下組織的粘連，并形成側方鋸齒狀切口以避免術后直線瘢痕的形成。術中切忌在同一部位切開過深過寬，應逐級切開充分松解攣縮，緩慢被動伸直關節，忌用暴力牽拉強迫伸直手指，以免創面處殘存的少量皮下軟組織受到強力牽拉而撕裂，使深層的肌腱或骨骼外露，甚至造成神經、血管等組織的撕脫損傷。對于松解后有小面積肌腱外露，注意保護腱膜的完整，并盡可能利用周圍軟組織縫合覆蓋。如見瘢痕與肌腱、關節囊、神經血管束粘連，則在其上保留一薄層瘢痕組織，但需作橫豎網格切開充分松解，對于病程長，合并有肌腱或神經血管束短縮者，不能強求完全伸直關節，以免影響手指血運，而應將瘢痕徹底松解切除，創面修復后即進行各種綜合治療及功能鍛煉，畸形多能得到矯正。嚴重關節囊攣縮、掌指關節脫位者多數需行側副韌帶切斷，關節手法復位。對指間關節背側伸肌腱缺損、關節脫位者可作關節融合術。小兒患者隨著患手的快速生長發育，手部畸形尤其是屈曲畸形可能不同程度復發，一旦影響功能，需及時再次手術整形。
3.4 繼發創面的處理：手部進行的整復手術，應盡可能采用皮片移植修復，以大張全厚或厚中厚皮片修復為宜。因其手術簡單，供區損傷小，皮片成活率高，修復后不臃腫，功能恢復滿意。全厚皮片后期收縮小，適合修復常受摩擦和易發生屈曲的掌側創面，而手背側植皮后較易對抗皮片收縮，若需皮面積大可選用厚中厚皮片。皮片移植面積應略大于創面，修剪縫合后無明顯張力，創面要徹底止血，縫合后適當加壓包扎和固定制動是防止皮片失活的主要措施。本組全厚和厚中厚皮片游離移植共73只手，皮片成活率達98.6%，術后隨訪67只手中有64只手功能完全恢復。近年來，隨著脫細胞異體真皮研制及復合皮在臨床應用的成功，對于大面積深度燒傷后瘢痕攣縮畸形患者，往往自體皮源有限，可選用脫細胞異體真皮+自體薄皮片移植，臨床觀察效果可與自體皮相媲美。本組2例腕關節瘢痕攣縮畸形患者應用此方法修復，效果滿意。對于索條狀瘢痕攣縮或虎口瘢痕輕度拇內收畸形者，周圍皮膚多為正常，彈性好，可選用單“Z”或雙“Z”成形或作虎口瘢痕五瓣成形術。指蹼瘢痕粘連，可于指蹼背側或鄰指側面設計梯形皮瓣或旗形皮瓣再造指蹼。有肌腱、骨骼裸露的創面需用皮瓣修復，首選局部小皮瓣或鄰指皮瓣轉移修復，剩余創面游離植皮，因局部皮瓣膚質與受區接近，且不用改變手術部位，固定較容易，尤其適合兒童患者。如局部皮瓣難以修復創面，可選胸腹部帶蒂真皮下血管網皮瓣修復，其優點是皮瓣薄，修復手部創面后受區不臃腫，無需再手術修整，且其較傳統隨意皮瓣有一定限度的超長成活，形狀設計靈活，可修復多個手指創面。
3.5 術后康復治療：由于傷口和皮片都有繼發攣縮的特點，手術涉及的各部分也會在愈合過程中形成粘連，為鞏固整復手術效果，防止瘢痕攣縮復發，必須加強術后功能鍛煉。成人患者應加強用手的活動，進行主動和被動功能鍛煉，牽拉關節和關節韌帶，達到防止關節攣縮和強直的目的。本組有2例小兒手指掌側瘢痕術后未能堅持術后固定和功能鍛煉，導致指間關節再度屈曲畸形，對于小兒患者，應將康復治療的重要性向家長講明并教會使用，日間主動與被動活動相結合，佩帶彈力手套或指套壓力療法，睡眠時應用可塑性夾板固定手指于對抗攣縮位置，持續3～6個月。有條件者可進行物理治療，以軟化所修復的皮片、皮瓣和周圍組織。
