發(fā)布時(shí)間：2014-04-22所屬分類：醫(yī)學(xué)論文瀏覽：1次
摘 要： 目的：探討手部燒傷后瘢痕攣縮畸形較為有效的防治方法。方法：對2000年6月至2004年12月間74例手燒傷后瘢痕攣縮畸形產(chǎn)生的主要原因、整復(fù)方法及療效進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：74例手燒傷后瘢痕攣縮畸形產(chǎn)生的主要原因?yàn)椋孩賱?chuàng)面早期處理不當(dāng)致感染加深;②深I(lǐng)I度燒
摘要：目的：探討手部燒傷后瘢痕攣縮畸形較為有效的防治方法。方法：對2000年6月至2004年12月間74例手燒傷后瘢痕攣縮畸形產(chǎn)生的主要原因、整復(fù)方法及療效進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：74例手燒傷后瘢痕攣縮畸形產(chǎn)生的主要原因?yàn)椋孩賱?chuàng)面早期處理不當(dāng)致感染加深;②深I(lǐng)I度燒傷病人不接受植皮而形成增生性瘢痕;③深度燒傷創(chuàng)面手術(shù)時(shí)間晚或薄皮片移植及術(shù)后未進(jìn)行康復(fù)鍛煉。整復(fù)手術(shù)采用瘢痕松解植皮、局部成形、皮瓣轉(zhuǎn)移、關(guān)節(jié)融合等方法，術(shù)后采用抗攣縮措施并加強(qiáng)功能鍛煉。隨訪67例73只手，3例手指掌側(cè)瘢痕攣縮松解植皮后再攣縮行二次手術(shù);3例虎口、指蹼處縫線瘢痕攣縮，其中1例影響功能需二次手術(shù);所有畸形關(guān)節(jié)完全或基本矯正;功能恢復(fù)滿意。結(jié)論：手部燒傷早期正確治療可有效預(yù)防瘢痕增生，對繼發(fā)手瘢痕畸形者及早行瘢痕徹底松解，植皮或局部成形、皮瓣修復(fù)，加強(qiáng)術(shù)后康復(fù)治療能取得良好療效。
關(guān)鍵詞: 手,瘢痕,攣縮畸形,整復(fù)術(shù)
手部燒傷后易導(dǎo)致瘢痕攣縮，關(guān)節(jié)屈曲或過伸畸形，輕者手活動功能受限制，重者喪失勞動及自理能力，嚴(yán)重影響患者身心健康。為探討手燒傷后繼發(fā)畸形的有效防治方法，現(xiàn)對我院2000年6月至2004年12月收治的74例手燒傷后瘢痕攣縮畸形病例的治療進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料：本組74例，共81只手，其中男49例，女25例，年齡1～46歲，平均14.7歲。燒傷時(shí)年齡在10歲以下者47例，入院時(shí)間為燒傷后3個(gè)月～6年。燒傷原因：熱液燙傷42例(10歲以下38例)，火焰燒傷22例，抓握熱物體3例，電燒傷4例，熱壓傷3例。手指掌側(cè)瘢痕攣縮屈指畸形41例，手背瘢痕攣縮掌指關(guān)節(jié)過伸畸形22例(其中合并指間關(guān)節(jié)屈曲畸形15例)，腕關(guān)節(jié)掌側(cè)瘢痕伸腕障礙3例，腕關(guān)節(jié)背側(cè)瘢痕屈腕障礙3例，虎口瘢痕攣縮5例，伴指蹼瘢痕攣縮粘連17例。手燒傷后治療史：換藥治療愈合55例，其中暴露治療40例，切削痂植皮6例，燒傷后期肉芽創(chuàng)面移植點(diǎn)狀或郵票狀韌厚皮13例。
1.2 手術(shù)方法：臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，上臂氣囊止血帶控制下，切開攣縮瘢痕或切除瘢痕，手指掌側(cè)瘢痕于攣縮關(guān)節(jié)部位做垂直瘢痕切口至內(nèi)外側(cè)指中線，牽拉指尖使指伸直，向近端及遠(yuǎn)端輕推瘢痕殘端松解皮下，然后再于切口內(nèi)外側(cè)遠(yuǎn)近端各作與原切口成45°角之輔助切口，被動伸直指關(guān)節(jié)，并充分松解皮下，使手指無牽拉阻力完全伸直;手背瘢痕多數(shù)予徹底切除，部分扁薄無明顯攣縮瘢痕予以保留;嚴(yán)重關(guān)節(jié)囊攣縮、掌指關(guān)節(jié)脫位者酌情行側(cè)副韌帶切斷，關(guān)節(jié)手法復(fù)位;指間關(guān)節(jié)背側(cè)伸肌腱缺損、關(guān)節(jié)脫位者應(yīng)作關(guān)節(jié)融合術(shù);索條狀瘢痕攣縮行多“z”成型。繼發(fā)創(chuàng)面處理：全厚皮片移植16例，厚中厚皮片移植41例，脫細(xì)胞異體真皮+自體薄皮片移植2例，局部皮瓣加全厚皮片移植9例，單純局部皮瓣成型6例，皮瓣類型有“V-Y”成形、五瓣、局部旋轉(zhuǎn)摧進(jìn)、鄰指皮瓣，胸腹部真皮下血管網(wǎng)皮瓣。
2 結(jié)果
2例局部皮瓣遠(yuǎn)端少部分壞死，1例植皮皮片少部分壞死，換藥后愈合，行“Z”成形病例一期愈合。67例73只手獲得隨訪8個(gè)月至5年， 3例手指掌側(cè)瘢痕攣縮松解植皮后再攣縮需二次手術(shù);3例虎口、指蹼處縫線瘢痕攣縮，其中1例影響功能需二次手術(shù);所有畸形關(guān)節(jié)得到完全或基本矯正;功能恢復(fù)滿意。
3 討論
3.1 手燒傷后早期治療與后期繼發(fā)畸形的關(guān)系：手為人的勞動器官并暴露在外，容易受損傷，鐘德才等報(bào)道手部燒傷約占燒傷病例的45%～50%，表明手部燒傷的治療十分重要。對手部淺度燒傷采用換藥，適當(dāng)包扎保護(hù)創(chuàng)面，抗感染等治療，創(chuàng)面一般愈合良好。但手部淺度燒傷后未給予足夠重視，創(chuàng)面早期處理不當(dāng)，發(fā)生感染，創(chuàng)面加深，則后期瘢痕增生嚴(yán)重，繼發(fā)畸形且功能障礙。本組以手指燒傷多見，且以兒童期熱液燙傷為主，大部分病例在基層單位或私人診所治療，創(chuàng)面暴露，由于兒童不能配合治療，長期習(xí)慣性保持手指屈曲握拳位置，創(chuàng)面受壓、摩擦或滲液引流不暢致感染加深而發(fā)生掌側(cè)瘢痕攣縮屈指畸形。故對于兒童手部淺度燒傷，應(yīng)予適當(dāng)包扎保持功能位，重視手部創(chuàng)面換藥觀察，創(chuàng)面愈合后即進(jìn)行功能恢復(fù)鍛煉，手功能及外觀均能達(dá)到正常。而對手部深度燒傷(深Ⅱ度或Ⅲ度燒傷),現(xiàn)代燒傷治療提倡應(yīng)用整形外科觀點(diǎn)及技術(shù)早期積極手術(shù)治療。手燒傷愈合后需再次整形原因?yàn)樯領(lǐng)I度主燒傷早期未植皮，早期切痂不充分，植皮面積不夠大周邊瘢痕畸形，早期植皮成活率低，采用郵票或點(diǎn)狀植皮，燒傷深達(dá)肌腱、骨關(guān)節(jié)，晚期肉芽創(chuàng)面植皮和術(shù)后未真正指導(dǎo)和幫助病人進(jìn)行康復(fù)治療。從本組病例的治療經(jīng)過看，由于大部分深I(lǐng)I度燒傷病人不接受植皮手術(shù)治療，而采用換藥保守治療，治療時(shí)間較長，部分病例創(chuàng)面脫痂后形成肉芽創(chuàng)面而不得已采用薄層皮片移植，愈合時(shí)間較長，隨著創(chuàng)面愈合時(shí)間延遲，瘢痕的發(fā)生率更高，增生更嚴(yán)重。因此，手部深度燒傷應(yīng)予高度重視,在病情允許的條件下及早徹底切削痂植皮,及早封閉創(chuàng)面，對已溶痂和肉芽形成的創(chuàng)面也應(yīng)及早擴(kuò)創(chuàng)植皮，術(shù)中采用大張自體全厚或中厚皮移植,保證皮片良好成活是治療和預(yù)防手部深度燒傷后瘢痕攣縮畸形的關(guān)鍵。
3.2 手術(shù)整形時(shí)機(jī)：由于手部燒傷后皮膚的瘢痕攣縮可繼發(fā)肌腱、韌帶及骨關(guān)節(jié)等深部組織的攣縮畸形，多數(shù)學(xué)者主張手術(shù)整形應(yīng)及早進(jìn)行，一般以創(chuàng)面愈合后3個(gè)月～1年內(nèi)施行手術(shù)。我們認(rèn)為手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇應(yīng)根據(jù)患者的具體情況及瘢痕部位，對于小兒患者，由于其生長發(fā)育較快，隨時(shí)間延長攣縮畸形進(jìn)行性加重，并影響患手發(fā)育。因此，應(yīng)爭取創(chuàng)面愈合后3個(gè)月～半年之內(nèi)施術(shù)。手背部的瘢痕攣縮可在短時(shí)間內(nèi)因組織的強(qiáng)烈收縮而造成拇內(nèi)收及掌指關(guān)節(jié)過伸畸形，甚至造成關(guān)節(jié)半脫位或全脫位，繼發(fā)骨關(guān)節(jié)畸形及影響功能遠(yuǎn)較手掌部瘢痕攣縮為重，時(shí)間越長整復(fù)效果越不理想，故也應(yīng)在創(chuàng)面愈合后3個(gè)月～半年之內(nèi)整復(fù)。而指蹼處瘢痕主要影響手指張開而對手指的伸屈活動影響較小，手術(shù)時(shí)間可推遲至瘢痕軟化后(6個(gè)月或1年后)，以免影響瘢痕增生期手術(shù)效果。
3.3 瘢痕攣縮畸形的處理及注意事項(xiàng)：對手部燒傷后瘢痕攣縮畸形患者，手術(shù)的目的是松解瘢痕攣縮，矯正畸形，恢復(fù)手部功能。對于手指掌側(cè)瘢痕攣縮，手術(shù)時(shí)不必將瘢痕全部切除，我們采用于瘢痕攣縮張力最大處切開，然后再于側(cè)方作與原切口形成45°角切口，這樣能逐步松解瘢痕組織對皮下組織的粘連，并形成側(cè)方鋸齒狀切口以避免術(shù)后直線瘢痕的形成。術(shù)中切忌在同一部位切開過深過寬，應(yīng)逐級切開充分松解攣縮，緩慢被動伸直關(guān)節(jié)，忌用暴力牽拉強(qiáng)迫伸直手指，以免創(chuàng)面處殘存的少量皮下軟組織受到強(qiáng)力牽拉而撕裂，使深層的肌腱或骨骼外露，甚至造成神經(jīng)、血管等組織的撕脫損傷。對于松解后有小面積肌腱外露，注意保護(hù)腱膜的完整，并盡可能利用周圍軟組織縫合覆蓋。如見瘢痕與肌腱、關(guān)節(jié)囊、神經(jīng)血管束粘連，則在其上保留一薄層瘢痕組織，但需作橫豎網(wǎng)格切開充分松解，對于病程長，合并有肌腱或神經(jīng)血管束短縮者，不能強(qiáng)求完全伸直關(guān)節(jié)，以免影響手指血運(yùn)，而應(yīng)將瘢痕徹底松解切除，創(chuàng)面修復(fù)后即進(jìn)行各種綜合治療及功能鍛煉，畸形多能得到矯正。嚴(yán)重關(guān)節(jié)囊攣縮、掌指關(guān)節(jié)脫位者多數(shù)需行側(cè)副韌帶切斷，關(guān)節(jié)手法復(fù)位。對指間關(guān)節(jié)背側(cè)伸肌腱缺損、關(guān)節(jié)脫位者可作關(guān)節(jié)融合術(shù)。小兒患者隨著患手的快速生長發(fā)育，手部畸形尤其是屈曲畸形可能不同程度復(fù)發(fā)，一旦影響功能，需及時(shí)再次手術(shù)整形。
3.4 繼發(fā)創(chuàng)面的處理：手部進(jìn)行的整復(fù)手術(shù)，應(yīng)盡可能采用皮片移植修復(fù)，以大張全厚或厚中厚皮片修復(fù)為宜。因其手術(shù)簡單，供區(qū)損傷小，皮片成活率高，修復(fù)后不臃腫，功能恢復(fù)滿意。全厚皮片后期收縮小，適合修復(fù)常受摩擦和易發(fā)生屈曲的掌側(cè)創(chuàng)面，而手背側(cè)植皮后較易對抗皮片收縮，若需皮面積大可選用厚中厚皮片。皮片移植面積應(yīng)略大于創(chuàng)面，修剪縫合后無明顯張力，創(chuàng)面要徹底止血，縫合后適當(dāng)加壓包扎和固定制動是防止皮片失活的主要措施。本組全厚和厚中厚皮片游離移植共73只手，皮片成活率達(dá)98.6%，術(shù)后隨訪67只手中有64只手功能完全恢復(fù)。近年來，隨著脫細(xì)胞異體真皮研制及復(fù)合皮在臨床應(yīng)用的成功，對于大面積深度燒傷后瘢痕攣縮畸形患者，往往自體皮源有限，可選用脫細(xì)胞異體真皮+自體薄皮片移植，臨床觀察效果可與自體皮相媲美。本組2例腕關(guān)節(jié)瘢痕攣縮畸形患者應(yīng)用此方法修復(fù)，效果滿意。對于索條狀瘢痕攣縮或虎口瘢痕輕度拇內(nèi)收畸形者，周圍皮膚多為正常，彈性好，可選用單“Z”或雙“Z”成形或作虎口瘢痕五瓣成形術(shù)。指蹼瘢痕粘連，可于指蹼背側(cè)或鄰指側(cè)面設(shè)計(jì)梯形皮瓣或旗形皮瓣再造指蹼。有肌腱、骨骼裸露的創(chuàng)面需用皮瓣修復(fù)，首選局部小皮瓣或鄰指皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，剩余創(chuàng)面游離植皮，因局部皮瓣膚質(zhì)與受區(qū)接近，且不用改變手術(shù)部位，固定較容易，尤其適合兒童患者。如局部皮瓣難以修復(fù)創(chuàng)面，可選胸腹部帶蒂真皮下血管網(wǎng)皮瓣修復(fù)，其優(yōu)點(diǎn)是皮瓣薄，修復(fù)手部創(chuàng)面后受區(qū)不臃腫，無需再手術(shù)修整，且其較傳統(tǒng)隨意皮瓣有一定限度的超長成活，形狀設(shè)計(jì)靈活，可修復(fù)多個(gè)手指創(chuàng)面。
3.5 術(shù)后康復(fù)治療：由于傷口和皮片都有繼發(fā)攣縮的特點(diǎn)，手術(shù)涉及的各部分也會在愈合過程中形成粘連，為鞏固整復(fù)手術(shù)效果，防止瘢痕攣縮復(fù)發(fā)，必須加強(qiáng)術(shù)后功能鍛煉。成人患者應(yīng)加強(qiáng)用手的活動，進(jìn)行主動和被動功能鍛煉，牽拉關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)韌帶，達(dá)到防止關(guān)節(jié)攣縮和強(qiáng)直的目的。本組有2例小兒手指掌側(cè)瘢痕術(shù)后未能堅(jiān)持術(shù)后固定和功能鍛煉，導(dǎo)致指間關(guān)節(jié)再度屈曲畸形，對于小兒患者，應(yīng)將康復(fù)治療的重要性向家長講明并教會使用，日間主動與被動活動相結(jié)合，佩帶彈力手套或指套壓力療法，睡眠時(shí)應(yīng)用可塑性夾板固定手指于對抗攣縮位置，持續(xù)3～6個(gè)月。有條件者可進(jìn)行物理治療，以軟化所修復(fù)的皮片、皮瓣和周圍組織。
