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摘 要： 摘 要: [目的] 評價 J 省公立三甲醫院運行效率，為公立醫院高質量發展提供實證依據與政策參考。[方法] 以J 省 2019 年度 68 家公立三甲醫院為研究對象，收集各家醫院衛生統計報表數據，選取了 4 個投入指標和 3 個產出指標進行數據包絡分析 ( DEA) ，并使用 Tobit 回歸
摘 要: [目的] 評價 J 省公立三甲醫院運行效率，為公立醫院高質量發展提供實證依據與政策參考。[方法] 以J 省 2019 年度 68 家公立三甲醫院為研究對象，收集各家醫院衛生統計報表數據，選取了 4 個投入指標和 3 個產出指標進行數據包絡分析 ( DEA) ，并使用 Tobit 回歸法分析醫院效率的影響因素。[結果] 醫院平均綜合效率為 0. 917，純技術效率為 0. 942，規模效率為 0. 974。投入指標中固定資產松弛率較高，產出指標中總診療人次松弛率較高。所在地區人均 GDP、出院人數、醫療收入、實有床位、總支出、固定資產和醫師日均擔負診療人次均是效率的影響因素。[結論] J 省三甲醫院整體運行效率較高，醫院間效率存在差別; 地區間經濟發展差異影響到醫院效率水平; 醫院規模大小與綜合技術效率呈負相關。應提高非綜合類醫院效率，推動縣級公立醫院發展; 強化管理水平和技術能力，提升三甲醫院綜合效率; 合理配置衛生資源，適度控制醫院單體規模發展。
關鍵詞: 數據包絡分析; 公立三甲醫院; 醫院運行效率; Tobit 回歸
在全國政協十三屆四次會議上，習近平同志強調 “在抗疫斗爭中，公立醫院是中流砥柱。下一步，要繼續鞏固強化、壯大公立醫院。”目前，促進公立醫院高質量的發展成為了發展新的話題，其中推動優質醫療資源擴容，加快區域醫療中心的建設是其中最為重要的內容。作為優質醫療資源象征、區域醫療中心建設 “候選者” 的三甲醫院，無論是資源技術還是規模體量均在醫療衛生體系中占據絕對優勢[1]，其醫療服務水平和運行效率直接影響到了該地區人民群眾就醫的滿意度。實現發展方式由規模擴張向提質增效的轉變是公立醫院高質量發展的核心內容，那么目前公立三甲醫院效率如何，未來發展過程中如何提升效率，本研究以 J 省 2019 年度全部的公立三甲醫院為例，進行效率及其影響因素分析，旨在為我國公立三甲醫院效率的提高和高質量發展提供政策依據。
1 資料與方法
1. 1 資料來源
資料來源于 J 省衛生健康委員會衛生統計中心公立醫 院 衛 生 統 計 報 表 B1 - 1 表，研 究 對 象 為 全 省 2015 - 2019 年公立三甲醫院，并根據醫療衛生機構隸屬關系代碼 ( 省屬 P、市屬 C、區縣屬 D) 和衛生機構類別代碼 ( 綜合醫院 ZH、中醫醫院 ZY、中西醫結合 ZXY、專科醫院 ZK) 對醫院進行命名，譬如省屬公立醫院命名 PZH。
1. 2 數據包絡法
數據包絡分析法 ( Data Envelope Analysis，DEA) 是用于測量生產效率的一種非參數定量分析方法，是研究多輸入、多輸出決策單元有效性的一種效率評價方法，它能夠比較決策單元之間的相對效率，在投入、產出效率評價方面已經比較成熟，已被廣泛應用于多個領 域[2]。DEA 的原理是根據所有決策 單 元 ( Decision Making Units，DMU) 投入與產出的情況，構建出一個生產前沿面，將各個 DMU 投影到該前沿面上，根據 DMU 到生產前沿面的距離來判斷其相對有效性。BCC - CCR 模型是數據包絡法常用的分析模型，BCC 模型假設規模報酬可變，CCR 模型假設規模報酬不變，兩種模型計算出來的 DMU 效率值在 0 ～ 1 之間，效率值為 1，表明 DEA 有效，反之則無效。本研究運用兩種模型，基于投入視角，計算各醫院的綜合技術效率、純技術效率和規模效率。
綜合技術效率又稱綜合效率或技術效率[3]，是指在既定技術水平和投入水平下獲得最大產出水平的能力，用于判斷三甲醫院的技術效率是都在現有情況下，實現了最大的產出。純技術效率反映的是由于技術和管理水平引起的效率高低。規模效率是衛生資源通過優化配置對產出所發生作用的大小，可以通過運作規模的改進而提高。技術效率 = 純技術效率 × 規模效率，三個效率取值范圍均在 0 ～ 1 之間，當三個效率達到了 1，即分別達到了各自的最佳狀態。
1. 3 指標選擇
在文獻閱讀[4 - 6]的基礎上，結合專家咨詢和現有資料實際情況，同時考慮到 DEA 模型對 DMU 的數量和投入產出指標間的關系提出了要求[7]，即決策單元數≥max{ 投入指標 × 產出指標，3 × ( 投入指標 + 產出指標) } 。本文選取床位數、職工數、總支出和固定資產為投入指標，出院人數、總診療人次數和醫療收入為產出指標。
1. 4 Tobit 回歸分析方法
Tobit 模型也稱為樣本選擇模型或受限因變數模型，由于因變量取值在 0 ～ 1 之間，且大部分數值是連續分布，存在小部分數據在某個值上相當集中，即稱之為截尾回歸現象。本研究以 DMU 的綜合效率為因變量，通過對文獻的研究總結[8 - 11]，自變量選取從醫院性質、政策性因素、投入產出指標和醫院效率四個方面展開。
1. 5 統計學方法
使用 Excel 2010 建立數據庫，進行數據的整理與描述; 運用 DEAP 2. 1 軟件分析該省公立三甲醫院效率和松弛量; 利用 stata 14. 0 軟件進行 Tobit 回歸分析。
2 結果
2. 1 投入產出情況
2019 年，全省共有公立三甲醫院 68 家，其中，省屬醫院 13 家，市屬醫院 51 家，區 ( 縣) 屬醫院 4 家。2019 年，平均每家醫院總診療人次 155. 95 萬人次，出院人數 6. 62 萬人，醫療收入 16. 2 億元; 在投入上，平均每家醫院在職職工 2053 人，實 有 床 位 1603 張，總支出 17. 38 億元，固定資產 7. 15 億 元，見表 1。
2. 2 效率情況
對全省所有公立醫院進行效率分析，平均綜合效率為 0. 917，純技術效率為 0. 942，規模效率為 0. 974。 DEA 方法規定，當綜合效率為 1 時，決策單元為 DEA 有效，純技術效率或規模效率為 1 時，為 DEA 弱有效，其余情況為 DEA 無效。從績效的角度分析: DEA 有效> 弱 DEA 有效 > 非 DEA 有效[12]。全省共有 16 家醫院為 DEA 有效，占比 23. 53% ; 14 家為 DEA 弱有效，占比 20. 59% ; 38 家為 DEA 無效，占比 55. 88% 。
從各效率值來看，省級中醫類醫院和省級綜合類醫院綜合效率較高，省級中西醫結合醫院和市級中西醫結合醫院綜合效率較低。省級中醫類醫院和省級綜合類醫院純技術效率較高，省級中西醫結合醫院和市級專科醫院純技術效率較低。省級中西醫結合醫院和區 ( 縣) 級專科醫院規模效率較高，市級中西醫結合醫院和市級專科醫院規模效率較低。
在規模報酬方面，全省有 27 家醫院規模報酬遞增，占 比 39. 71% ; 20 家規模報酬遞減， 占 比 29. 41% ; 21 家規模報酬不變，占比 30. 88% 。經濟學角度里認為，衛生資源投入產出的規模報酬規律是從規模報酬遞增，進入規模報酬不變，再是規模報酬遞減，見表 2。
2. 3 非 DEA 有效單元分析
松弛量是 DMU 實際值與理想值的差值，通過對非 DEA 有效單元松弛量的分析，可以找出多于的投入產出量，進而為提高效率提供依據。從分析的結果來看，產出指標中，非 DEA 有效單元總診療人次少產出 383. 88 萬人次，松弛率為 7. 02% ; 出院人數少產出 5. 29 萬人，松弛率為 2. 19% ; 醫療收入少產出 12 155. 6 萬元，松弛率為 0. 21% 。投入指標中，職工數多投入 5219 人，松弛率為 6. 47% ; 床位數多投入 3471 張，松弛率 5. 58% ; 總支出多投入 2. 14 億元，松弛率為 0. 34% ; 固定資產多投入 93 億元，松弛率 30. 29% ，見表 3。
2. 4 效率影響因素分析
利用 Tobit 回歸模型進一步分析醫院效率影響因素，將綜合效率指標作為自變量，分為醫院性質、政策性因素、投入產出指標、醫院效率 4 個類別指標，指標來源于各地區 2019 年統計年鑒和衛生統計報表，具體指標含義及測算方法見表 4。
本文來源于：《衛生軟科學》本刊主要刊登內容為國家衛生政策方針、衛生事業管理、衛生經濟、衛生法學等論文，是管理干部、科研、教學人員的良師益友。重點刊登國家衛生與健康領域重大的軟科學(軟課題)方面的理論研究與實踐成果，欄目包括：軟科學研究、聚焦醫改(含人口與計生)、衛生管理(含醫院管理)、衛生資源、衛生經濟、衛生服務、衛生法制、醫療保障、養老與老年保健、調查研究、疾病預防與控制、計生與婦幼保健、醫學教育、醫患關系、健康教育、藥品管理、醫學心理學、醫學倫理學、經驗交流等。讀者對象：醫藥衛生行政管理部門領導，醫藥衛生事業單位管理者和廣大衛技人員，高等院校、科研機構的相關教學與研究人員。
Tobit 回歸結果顯示，醫院所在地區人均 GDP、出院人數、醫療收入、實有床位、總支出、固定資產和醫師日均擔負診療人次均是公立三甲醫院的影響因素，其中出院人數、醫療收入、醫師日均擔負診療人次呈正相關，所在地區人均 GDP、實有床位、總支出、固定資產呈負相關，見表 5。
3 討論
3. 1 三甲醫院整體運行效率較高，醫院間效率存在差別
陳聚祥[13]對福建省 15 所三甲醫院效率進行評價，測 算 出 平 均 效 率 為 0. 929，略 高 于 本 研 究 的 0. 917，這可能與評價指標和研究對象的數量有關。胡紅巖[14]對 2017 年江蘇省 58 家三甲醫院進行效率評價，計 算 出 平 均 效 率 為 0. 859，DEA 有 效 率 為 17. 24% ，均略低于本研究結果。因此，整體看來， J 省公立三甲醫院運行效率較高。但從具體分類來看，李程玉[15]分析某市 24 家三甲醫院 2016 年度運行效率，發現中醫醫院效率最高、專科醫院效率最低、中心城區醫院技術效率和純技術效率高于近郊區醫院。本文在醫院類別上研究與其相似，我們發現中西醫結合醫院和專科醫院平均效率不及綜合了醫院和中醫醫院，區 ( 縣) 屬醫院效率不及市屬醫院和省屬醫院。
3. 2 地區間經濟發展差異影響到醫院效率水平
本研究發現地區人均 GDP 水平與醫院效率存在負向關聯，即經濟發展水平較低的地區，醫院運行效率較高，而經濟發展水平程度較高的地區，醫院效率存在著投入冗余和產出不足的情況，這與胡紅巖[14]、宋慧勇[16]等人的研究結果相似。主要原因有下: 一是經濟發展相對薄弱地區三甲醫院數量較少，醫院處在低資源配置下的高效率運行狀態; 二是經濟發展較好的地區，包括省會城市，地方政府財政投入和政策傾斜力度較大，居民選擇較多、自我保健意識較強，醫院效率低于低于經濟發展水平薄弱的地區。
3. 3 醫院規模大小與綜合技術效率呈負相關
醫院規模擴張一直以來都是很有爭議的話題，規模擴張雖然可以提高醫院整體產出，增加三甲醫院優質醫療資源的供給，但影響到了醫院效率的提高，也有悖于價值醫療理念[17]。有研究[5]顯示，醫院等級越高，越不利于規模效率的提升。本文研究結果也發現，全省有近八成的三甲公立醫院未達到 DEA 有效，近三成的三甲公立醫院處于規模報酬遞減態勢，提示存在規模過度擴張的風險。Tobit 回歸結果顯示，醫院內實有床位和固定資產與醫院綜合效率呈負向關系，表示醫院效率的降低與規模擴張存在著統計學關聯。進一步分析原因發現，醫院整體固定資產松弛率最高，反映了三甲醫院設備投入過剩，醫院片面追求高端、先進的設備。
4 建議
4. 1 提高非綜合類醫院效率，推動縣級公立醫院發展
非綜合類醫院主要包括中醫類醫院、中西醫結合醫院和專科類醫院，前兩類醫院體現了我國 “中西醫并重”的政策要求，專科類醫院可以滿足人群全方位全周期健康需要。縣級公立三甲醫院發展是提高基層醫療衛生服務能力的關鍵舉措，在目前優質醫療資源下沉的背景下，縣級醫院技術實力和效率的提升，可以更好的推動分級診療格局的形成。因此，若要提高地區內整體公立三甲醫院效率水平，應強化政府引導[18]，加強對非綜合類和縣級醫院的財政投入和政策支持力度。通過與大醫院簽約、形成醫聯體、專科聯盟等方式，加強對縣級三甲醫院的幫扶機制，推進優質醫療衛生資源下沉，促進區域與機構間協同發展。總之，公立三甲醫院應根據政府的整體定位、技術特點、所屬區域等因素，針對性的分析運行效率狀況及改進措施，讓國有資產更好的服務于公眾[15]。
4. 2 強化管理水平和技術能力，提升三甲醫院綜合效率
三甲醫院的發展情況很大程度決定了地區醫療技術的水平和管理能力，在未來發展的過程中，醫院應加強管理，從粗放式的管理向精細化管理的轉變。提高技術水平，醫院的核心技術 ( 尤其是對于三甲醫院來說) 是醫院發展的動力，要推動醫院醫學技術革新，加強疑難重癥疾病的診治能力。整 合 醫 院 人、財、物等資源，建立醫院運營管理系統，推動醫院運營管理的科學化、規范化和精細化，引導公立三甲醫院回歸功能定位，提高優質醫療資源的利用效率，減輕患者就醫負擔。以公立醫院績效考核為抓手，加強內部管 理 水 平。響應公立醫院高質量發展政策要求[19]，強化醫院的內涵建設，即由量變向質變而進行的自我更新與自我提高[20]。
4. 3 合理配置衛生資源，適度控制醫院單體規模發展
明確不同類別、不同性質醫院的功能定位，合理配置醫療衛生資源，省屬三甲醫院以建成國家和省份醫學中心和醫療中心為目的，承擔疑難重癥疾病的技術攻關，引領醫學科技的進步; 市屬三甲醫院發揮轄區內龍頭醫院的牽頭作用，通過組建城市醫聯體的形式，帶動醫聯體內部整體實力的提升; 縣屬三甲醫院發揮在縣域醫共體中的龍頭作用，提高常見病多發病的診治能力，與市級三甲醫院加強合作，推動技術和管理的進步。合理分配冗余的人財物資源，推動三甲醫院優質醫療資源的擴容發展。加大對高層次人才的引進與培養力度，合理配置三甲醫院內部人力資源結合，注重醫技人員、碩士及以上人員配置比例; 避免床位過快的增速，適度往康復、護理等專科床位發展; 控制醫療設備配置，避免醫院技術競爭轉變成設備的競爭。鼓勵公立三甲醫院控制單體規模，在條件允許的情況下，醫院可以通過在醫療資源相對薄弱的地區設置分院區的方式，推動醫療優質資源的擴容與下沉。——論文作者：宋佳明1 ，王欣媛1 ，黃曉光1，2
