發(fā)布時間：2021-09-18所屬分類：醫(yī)學(xué)論文瀏覽：1次
摘 要： 【摘要】報告了1例1型糖尿病酮癥酸中毒合并自身免疫性低血糖患者的護理經(jīng)驗。為了保證患者生命安全，促進(jìn)病情控制，護理要點為監(jiān)測并分析血糖波動規(guī)律，針對性預(yù)防嚴(yán)重高血糖與低血糖;適時進(jìn)行飲食調(diào)整，強調(diào)睡前加餐;量化評估心理狀態(tài)，實施心理護理;給予針
【摘要】報告了1例1型糖尿病酮癥酸中毒合并自身免疫性低血糖患者的護理經(jīng)驗。為了保證患者生命安全，促進(jìn)病情控制，護理要點為監(jiān)測并分析血糖波動規(guī)律，針對性預(yù)防嚴(yán)重高血糖與低血糖;適時進(jìn)行飲食調(diào)整，強調(diào)睡前加餐;量化評估心理狀態(tài)，實施心理護理;給予針對性隨訪指導(dǎo)，重視患者的自我管理。經(jīng)過34d精心治療和護理，患者未再出現(xiàn)酮癥酸中毒和低血糖昏迷，血糖逐漸平穩(wěn)，情緒顯著改善，病情明顯好轉(zhuǎn)出院。6個月持續(xù)隨訪期間，血糖控制理想。
【關(guān)鍵詞】糖尿病，1型;糖尿病酮癥酸中毒;低血糖癥;護理
自身免疫性低血糖(autoimmunehypoglycemia，AIH)于1970年由日本學(xué)者Hirata等首次報告，又稱胰島素自身免疫綜合征(insulinautoimmunesyndrome，IAS)[1]，是一種罕見的低血糖癥[2]。其發(fā)病機制復(fù)雜，目前認(rèn)為是在遺傳免疫缺陷基礎(chǔ)上，由于某種誘因觸發(fā)自身免疫反應(yīng)，導(dǎo)致胰島素自身抗體產(chǎn)生而引起[3-4]。低血糖是導(dǎo)致糖尿病患者死亡的重要原因，而自身免疫性低血糖具有自發(fā)性、反復(fù)發(fā)作性的特點[5]，且低血糖昏迷風(fēng)險更高。糖尿病酮癥酸中毒(diabeticketoacidosis，DKA)是1型糖尿病(type1diabetesmellitus，T1DM)的急性致命并發(fā)癥[6]，嚴(yán)重威脅患者的生命。T1DM患者發(fā)生DKA合并AIH顯著增加了患者的死亡風(fēng)險，也增加了護理難度。因此病情的嚴(yán)密觀察、反復(fù)高血糖與低血糖的應(yīng)急處理和有效預(yù)防尤為重要。我科于2017年6月7日收治1例1型糖尿病酮癥酸中毒合并自身免疫性低血糖患者，經(jīng)過精心治療和護理，血糖控制顯著改善，嚴(yán)重高血糖與低血糖不再發(fā)作。現(xiàn)將護理體會報告如下。
1臨床資料
患者男，45歲，因反復(fù)酮癥酸中毒及低血糖昏迷治療4年效果不佳，以1型糖尿病伴酮癥酸中毒、低血糖癥原因待查于2017年6月7日入院。糖尿病病史15年，13年前啟用胰島素治療，4年前開始出現(xiàn)酮癥酸中毒和低血糖昏迷癥狀，近1年，低血糖昏迷發(fā)作十余次。入院時，意識清楚，口唇干燥，訴頭暈;隨機血糖33.1mmol/L;實驗室檢查結(jié)果示，pH值為7.3，血清β-羥丁酸1.29mmol/L，血鉀4.4mmol/L，血鈉132mmol/L，血清HCO3-25.1mmol/L，尿糖+++，尿酮體+。住院期間表現(xiàn)為反復(fù)高血糖與低血糖規(guī)律性交替發(fā)作，持續(xù)3～4d高血糖后，凌晨出現(xiàn)低血糖。發(fā)生低血糖(1.19mmol/L)時，同時測空腹胰島素>300mU/L，C肽<0.02nmol/L，先后4次查胰島素抗體結(jié)合率為50%～70%，谷氨酸脫羧酶抗體陽性。
入院后，立即予大量補液及小劑量胰島素糾正酮癥酸中毒，嚴(yán)密監(jiān)測患者的血糖、意識狀況及生命體征，并安裝胰島素泵調(diào)節(jié)血糖，應(yīng)用動態(tài)血糖監(jiān)測儀監(jiān)測24h血糖波動情況。完善相關(guān)檢查，并請風(fēng)濕免疫科醫(yī)生會診后，診斷為自身免疫性低血糖，遂予更改胰島素類型，將賴脯胰島素改為重組人胰島素，聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療，繼續(xù)予降壓、護胃、補鈣等對癥支持治療，并進(jìn)行飲食調(diào)整、心理護理和隨訪指導(dǎo)。患者血糖波動明顯改善，入院11d后，未再發(fā)生DKA及低血糖昏迷，21d后未再出現(xiàn)嚴(yán)重高血糖與低血糖，于2017年7月11日出院。隨訪6個月時，患者血糖控制基本平穩(wěn)，未反復(fù)出現(xiàn)高血糖與低血糖。
2護理
2.1動態(tài)監(jiān)測血糖變化規(guī)律，管理急性高血糖和頑固性低血糖
相比于一般低血糖，AIH的自發(fā)性和反復(fù)性顯著增加了患者的死亡風(fēng)險，合并DKA則使病情變化更加復(fù)雜。AIH的發(fā)作時間表現(xiàn)出一定的規(guī)律性[3，5]，因此，尋找個體發(fā)作規(guī)律是低血糖護理的前提;對于DKA的預(yù)防，識別發(fā)作先兆即急性高血糖則是觀察重點。動態(tài)監(jiān)測系統(tǒng)能夠提供血糖波動的全面信息，發(fā)現(xiàn)隱匿性血糖異常[7]，可作為傳統(tǒng)指尖測試的有效補充，是掌握血糖波動規(guī)律的有效手段。
入院時，患者口唇干燥，皮膚彈性較差，眼窩凹陷，呈中度脫水貌，隨機血糖33.1mmol/L，診斷為DKA。立即予大量補液和小劑量胰島素治療，預(yù)防性補鉀。補液過程中，每0.5h監(jiān)測血糖、尿量、生命體征、意識及脫水狀況，每2h監(jiān)測靜脈血糖、血酮體及血電解質(zhì)。補液5h后，血糖降至12.4mmol/L，24h后脫水癥狀消失，酮體轉(zhuǎn)為陰性。開啟強化血糖監(jiān)測模式，包括三餐前+三餐后2h+睡前+夜間(02：00、04：00、06：00)，使用同一血糖儀。并予安裝動態(tài)血糖監(jiān)測儀，考慮患者血糖變異較大，報警線為5～16mmol/L。經(jīng)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，其血糖變化特點為持續(xù)3～4d日間高血糖后，02：00～05：00反復(fù)發(fā)生低血糖(1.6～3.9mmol/L)。因此，日間護理重點為急性高血糖的監(jiān)測及預(yù)防。血糖升至16mmol/L且動態(tài)血糖儀提示快速上升時，囑患者持續(xù)少量飲水，每小時測量血糖直至血糖降至13.9mmol/L以下。復(fù)測血糖下降幅度<2.2mmol/L，遵醫(yī)囑追加胰島素，每次1～2U。同時每0.5h監(jiān)測患者的意識狀況、生命體征，重點關(guān)注血酮體和血氣分析結(jié)果，綜合分析病情變化。晚餐后高血糖的胰島素治療，劑量則更加精確，每次0.5～1U，防止誘發(fā)夜間低血糖。使用胰島素后詳細(xì)記錄劑量、血糖下降幅度，分析發(fā)現(xiàn)1U胰島素能使患者血糖下降2.5～4.0mmol/L，以此作為準(zhǔn)確調(diào)整胰島素劑量的參考。
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第2天00：00，護士巡視發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)左下肢抽搐，意識清醒，測血糖為2.9mmol/L，暫停胰島素泵，予50%葡萄糖溶液20ml口服。復(fù)測血糖不回升，先后共予50%葡萄糖溶液140ml靜脈注射，及10%葡萄糖溶液500ml持續(xù)靜脈滴注。重點觀察意識狀況及下肢抽搐、出冷汗等低血糖癥狀。糾正低血糖2h后，每小時監(jiān)測1次血糖，6h后患者血糖升至9mmol/L。患者AIH多于夜間發(fā)作，表現(xiàn)為反復(fù)低血糖，僅偶有下肢抽搐癥狀。建立胰島素泵夜間使用原則，即血糖≤7mmol/L時暫停胰島素泵，血糖上升至9mmol/L時重新啟動，每0.5h查看動態(tài)血糖值及提示圖標(biāo)。血糖≤5mmol/L時，暫停胰島素泵，適量進(jìn)食，預(yù)防低血糖;血糖≤3.9mmol/L時，迅速補糖，警惕低血糖反復(fù)發(fā)生。觀察發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生夜間低血糖時，糖果升糖緩慢且無法維持，每15min口服或靜脈注射50%葡萄糖溶液20ml，聯(lián)合10%葡萄糖溶液500ml持續(xù)靜脈滴注，能使低血糖1h內(nèi)緩解。同時每15min監(jiān)測1次，血糖升至4.0mmol/L改為0.5h監(jiān)測1次。2h后，每小時監(jiān)測1次血糖，持續(xù)2h，確保血糖平穩(wěn)。重點觀察意識狀況及下肢抽搐癥狀。并及時抽取血標(biāo)本，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行疾病的診斷和評估。患者血糖上升特點為先慢后快，升至8～9mmol/L后速度明顯加快，最快時可達(dá)每15min上升10.4mmol/L，因此須警惕血糖持續(xù)驟升，尤其是關(guān)鍵點的監(jiān)測，做好急性高血糖的預(yù)防。
2.2實施個體化飲食方案，引導(dǎo)患者科學(xué)進(jìn)食
飲食的變化是糖尿病患者血糖波動的重要誘因之一，掌握高血糖時飲食的調(diào)整及低血糖時糖分的合理補充，尤其是夜間低血糖的預(yù)防進(jìn)食對患者而言十分重要。參考中國1型糖尿病診治指南中醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療部分[6]及中國糖尿病患者低血糖管理的專家共識[8]，由內(nèi)分泌科醫(yī)生、糖尿病專科護士、營養(yǎng)師、患者及其家屬共同制訂四餐式飲食方案，熱量分配早餐3/10，午餐3/10，晚餐3/10，睡前1/10，總熱量為7112.8kJ/d。囑本例接受營養(yǎng)科配餐，并及時完成飲食日記。糖尿病飲食宣教中著重進(jìn)行血糖異常的飲食指導(dǎo)。日間血糖≤4.4mmol/L時，立即暫停胰島素泵，查看動態(tài)血糖監(jiān)測儀波動趨勢，若血糖降低趨勢明顯，予50%葡萄糖20ml口服，并指導(dǎo)患者1h內(nèi)進(jìn)餐;若動態(tài)血糖儀沒有升降圖標(biāo)提示，表示血糖趨于平穩(wěn)，指導(dǎo)患者進(jìn)食淀粉或蛋白質(zhì)類食物，如面食、薯類、豆制品。復(fù)測血糖時均需再次查看波動趨勢，血糖未見回升或上升幅度小于2.2mmol/L，及時靜脈補糖。囑睡前進(jìn)食營養(yǎng)配方奶粉5勺(約43g)后，血糖仍≤5.6mmol/L時，補充適量蛋白質(zhì)，可選擇牛奶(150～180ml)或全麥蘇打餅干(30g，約4塊)。避免選擇糖果、蜂蜜等升糖指數(shù)高而維持時間短的食物，預(yù)防低血糖復(fù)發(fā)[9]。血糖升高≥10mmol/L時，禁止加餐;血糖≥16.7mmol/L時，指導(dǎo)患者飲水500ml，遵醫(yī)囑追加胰島素。
2.3心理疏導(dǎo)與人文關(guān)懷相結(jié)合，緩解消極情緒
DKA和低血糖昏迷反復(fù)發(fā)作嚴(yán)重威脅患者的生命，醫(yī)療費用及慢性并發(fā)癥加重了患者的心理負(fù)擔(dān)。患者目前無穩(wěn)定工作，負(fù)性情緒表現(xiàn)明顯，多次訴因血糖控制不佳而焦慮，低血糖后有過多加餐傾向，平時情緒低落，不與他人交談。入院第2天，采用WHO-5幸福感指數(shù)量表及糖尿病相關(guān)問題量表5，結(jié)合心理科醫(yī)生及糖尿病專科護士的心理訪談對患者的心理狀態(tài)進(jìn)行綜合評估。WHO-5幸福感指數(shù)量表結(jié)果顯示，患者可能抑郁(24分)，糖尿病相關(guān)問題量表5顯示嚴(yán)重情緒障礙(85分)。由我科1名具備中國香港醫(yī)管局心理治療培訓(xùn)經(jīng)歷的專業(yè)心理康復(fù)治療師對其進(jìn)行專業(yè)的心理輔導(dǎo)，每周2次，每次0.5h，共4次。包括以下內(nèi)容。①心理訪談：鼓勵患者主動表達(dá)自己的想法，耐心解答其疑問。②疾病認(rèn)知教育：向本例講解AIH的誘因、治療、合并T1DM和DKA的注意事項、夜間低血糖的自救、急性高血糖的預(yù)防等知識。③家屬教育：叮囑家屬給予細(xì)致的照顧與陪伴，幫助其尋求家庭支持。④音樂療法：每晚17：00～19：00來我院心理疏導(dǎo)室聽中醫(yī)養(yǎng)生音樂約30min[10]。⑤同伴支持：安排血糖控制良好的T1DM個案分享控糖經(jīng)驗。訪談后發(fā)現(xiàn)患者因同病房患者夜間儀器頻繁報警而影響睡眠，故安排其轉(zhuǎn)入單人病房。14d后，患者的情緒有所改善，愿意與護士交流，睡眠狀況好轉(zhuǎn)，WHO-5幸福感指數(shù)量表顯示幸福感減弱(32分)，糖尿病相關(guān)問題量表5顯示情緒障礙(35分)，出院時心理狀態(tài)進(jìn)一步改善。6個月隨訪時，患者幸福感較強(76分)和情緒障礙消失(0分)。
2.4定期電話隨訪，給予針對性健康教育
由糖尿病專科護士對本例患者在出院第1、2、4、8、12周及后續(xù)進(jìn)行電話隨訪。在常規(guī)健康教育的基礎(chǔ)上，還包括以下3點。①血糖監(jiān)測。以中國1型糖尿病診治指南[6]為參考，設(shè)置個體化血糖控制目標(biāo)，即空腹血糖5.0～9.0mmol/L，三餐后2h血糖5.0～12.0mmol/L，02：00/睡前血糖5.6～10.0mmol/L。指導(dǎo)患者每天監(jiān)測6次(空腹、三餐后2h、睡前、02：00)。第8周隨訪時發(fā)現(xiàn)患者連續(xù)4周未發(fā)生夜間低血糖，指導(dǎo)其免測02：00血糖，以減少對睡眠的影響。指導(dǎo)患者將動態(tài)血糖與指尖血糖監(jiān)測相結(jié)合，外出儀器攜帶不便、血糖波動幅度增大或懷疑有隱匿性高低血糖時，使用瞬感血糖儀監(jiān)測。將日常活動與監(jiān)測結(jié)果圖譜一一對應(yīng)，學(xué)會尋找血糖變化可能的誘因，總結(jié)規(guī)律，以指導(dǎo)日后的自我管理。②飲食指導(dǎo)。保證每天按時進(jìn)餐，繼續(xù)保持四餐式飲食，睡前加餐選擇營養(yǎng)配方奶粉5勺，預(yù)防AIH的復(fù)發(fā)。睡前血糖≤5.6mmol/L，進(jìn)食牛奶150～180ml;一旦發(fā)生低血糖，立即進(jìn)食糖果約15g，結(jié)合升糖先慢后快的特點，少量多次補充牛奶(150～180ml)、燕麥(20～30g)、全麥蘇打餅干(3～4塊)等低升糖指數(shù)食物，復(fù)測血糖至少3次，并注意維持血糖≤8mmol/L，警惕急性高血糖。堅持書寫飲食日記，每周末前后對比，提高自我管理能力。盡量避免外出聚餐。③運動指導(dǎo)。運動前告知家屬運動場地、預(yù)期結(jié)束時間，并進(jìn)行血糖監(jiān)測，血糖≤7mmol/L時額外補充碳水化合物，血糖≤5.0mmol/L或≥16.7mmol/L時不建議運動。該患者多在夜間發(fā)生低血糖，故將運動時間調(diào)整至早餐、午餐后1.5h，避開胰島素作用高峰，時長不超過60min/次，以輕至中度運動為主，如散步、慢跑、做體操等。晚餐后運動不超過30min，睡前不建議運動。隨訪至6個月時，患者表示已基本養(yǎng)成良好的血糖監(jiān)測、飲食及運動習(xí)慣，血糖波動于4.6～13.1mmol/L，低血糖、嚴(yán)重高血糖無再發(fā)生。——論文作者：楊丹胡細(xì)玲高玲玲黃婉婷姚斌
