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摘 要： 【摘要】目的：探討胎盤早剝的高危因素及對母嬰的影響和預防。方法：回顧分析我院近八年胎盤早剝的發病情況、產前檢查情況和母嬰結局。結果：在8985例住院分娩產婦中，胎盤早剝30例，發生率為0.33%。30例病例中胎盤Ⅰ度早剝3例占10%，Ⅱ度早剝9例占30%，Ⅲ度
【摘要】目的：探討胎盤早剝的高危因素及對母嬰的影響和預防。方法：回顧分析我院近八年胎盤早剝的發病情況、產前檢查情況和母嬰結局。結果：在8985例住院分娩產婦中，胎盤早剝30例，發生率為0.33%。30例病例中胎盤Ⅰ度早剝3例占10%，Ⅱ度早剝9例占30%，Ⅲ度早剝18例占60%;早剝并發產后出血為14例，并發子宮卒中為12例，孕周>37周為10%;30例中孕產婦平均年齡為33.4歲，妊娠高血壓綜合征占30%，創傷占20%，均無孕產婦及新生兒死亡。結論：胎盤早剝發生率隨孕周增加呈下降趨勢，高齡、雙胎妊娠、妊高癥和創傷為主要病因。
【關鍵詞】 胎盤早剝;產前檢查;高齡;創傷;妊娠期高血壓疾病
胎盤早剝是妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱為胎盤早剝(placentalabruption)[1]。輕型胎盤早剝主要癥狀為陰道流血，出血量一般較多，色暗紅，可伴有輕度腹痛或腹痛不明顯，貧血體征不顯著。重型胎盤早剝主要癥狀為突然發生的持續性腹痛和(或)腰酸、腰痛，其程度因剝離面大小及胎盤后積血多少而不同，積血越多疼痛越劇烈。為產科急癥，對母嬰均可產生嚴重危害[2]。為有效預防和治療該病，特對我院8年來收治的30例胎盤早剝病例進行分析，以供臨床診治參考。
1.一般資料
基于我院收治的8985例住院分娩產婦資料作為本次研究的數據來源進行回顧性分析，患者選取時間為2012年1月至2020年5月，挑選其中出現胎盤早剝的30例住院分娩產婦作為研究對象，并回顧分析其胎盤早剝的發病情況、產前檢查情況和母嬰結局。患者年齡22~38歲，平均年齡(26.5±8.2)歲，患者均行子宮下段剖宮產術結束分娩，術后生命體征平穩，切口愈合良好，母子平安，無孕產婦及新生兒死亡。患者對于本次研究均知情且簽署知情同意書。
2.方法
2.1早期診斷
臨床醫生及助產士需要根據其病史、高危因素、臨床表現、查體和輔助檢查來確診是否為胎盤早剝[3]。接診后詢問病史，是否患有妊娠高血壓疾病、腎病、糖尿病及外傷史等;查體患者有無腹部壓痛、陰道流血、子宮硬如板狀及子宮張力性增高;有無胎心異常改變如變異消失、頻發減速、胎心率減慢及正弦波;超聲檢查是否提示胎盤異常增厚、胎盤后血腫，根據超聲檢查判定胎盤剝離程度，剝離面積<1/3為輕度，1/2-1/3為中度，>1/2為重度。
2.2鑒別診斷
在診斷過程中，易與前置胎盤、子宮破裂相混淆，需從以下幾方面作出鑒別：
首先從誘因上不同：胎盤早剝有母體血管的病變、外傷或者是宮腔壓力突然驟減的病史;前置胎盤是無誘因的陰道出血;子宮破裂多數發生在分娩過程中、有宮縮的情況下，在產程過程中宮縮強度過強或者有縮宮劑的使用。
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其次臨床表現不同：胎盤早剝主要臨床表現為腹痛伴陰道流血、子宮持續性收縮、壓痛明顯，宮縮間歇期子宮不能完全放松。前置胎盤主要表現為無痛性的陰道流血、陰道流血或多或少，但孕婦無疼痛感。子宮破裂是因為宮縮過強而導致的，所以孕婦自我感覺非常疼痛、疼痛是有間歇期的，而胎盤早剝是持續性強制性的、宮縮間歇期不能完全放松硬如板狀。
還有就是胎心率的變化：胎盤早剝是直接阻斷了胎兒的血液供應，所以它是最先影響心率變化的，發生胎盤早剝后迅速出現胎兒宮內窘迫癥狀。前置胎盤的孕婦當出現失血性休克時會導致胎心率的變化。先兆子宮破裂時無胎心率的改變、而子宮完全破裂時會出現胎心率的改變、甚至消失。
2.3處理原則
胎盤早剝的處理原則是盡早識別、適時終止妊娠、控制彌漫性血管內凝血、減少母兒并發癥。
2.4一般處理
確診后迅速建立2條以上靜脈通道，備血，給氧，搶救休克等應急措施。密切觀察生命體征，完善各項化驗檢查，做好緊急術前準備。
2.5及時終止妊娠
經陰分娩：經產婦一般情況良好，以顯性出血為主，胎盤剝離面積為輕度，宮口已開大能夠短時間內結束分娩者可經陰分娩。破膜時，使羊水緩慢流出減輕宮腔的張力。產程中密切觀察胎心變化，有條件者行全程胎心監護[4]。
剖宮產分娩者：胎盤早剝為中重度時、特別是初產婦;胎盤早剝雖屬輕型時、但發生胎兒宮內窘迫時、需搶救新生兒時;重度胎盤早剝時已發生胎死宮內、產婦病情危急時。以上情況均行子宮下段剖宮產結束分娩，來挽救母兒生命。
2.6并發癥及處理
胎兒宮內死亡：如剝離面積較大，出血多，胎兒可因缺血缺氧而死亡。如有上述情況，立即剖宮取胎
產后出血：胎兒、胎盤娩出后，及時宮體注射催產素并按摩子宮。
DIC及凝血功能障礙：重度早剝及胎死宮內者，出現皮下注射部位出血、尿血、咯血及嘔血等，提示發生DIC發生，應立即采取應對措施。
急性腎功能衰竭：易發生在患有重度妊高癥，出現失血性休克冰法DIC的患者。記尿量。補充血容量，每小時尿量小于17ml時，應給20%甘露醇250ml快速滴注，會速尿10mg靜推。嚴密監測腎功能，必要時行透析療法。
2.7預防
(1)定期進行產前檢查，做好孕期保健，及時發現高危因素及合并癥。
(2)妊娠晚期禁忌性生活，避免腹部遭受碰撞等外傷。
(3)妊娠期尤為妊娠晚期避免長時間仰臥位，以免發生子宮底蛻膜靜脈淤血破裂而致的胎盤早剝。
(4)羊水過多或雙胎分娩時，避免宮腔壓力驟減。
(5)胎位異常者，行外倒轉術時注意操作輕柔。
(6)妊娠中晚期，發生陰道流血、腹痛時應及時就診。
3.結果
3.1胎盤早剝分度情況
30例病例中胎盤Ⅰ度早剝3例占10%，Ⅱ度早剝9例占30%，Ⅲ度早剝18例占60%;早剝并發產后出血為14例，并發子宮卒中為12例，無孕產婦死亡。在胎盤早剝分度中，子宮切除術與胎盤早剝無關，數據不具有統計學意義(P>0.05)。
3.2胎盤早剝與孕周情況
30例胎盤早剝患者孕周<32周8例,占26.66%;孕周在32~37周18例，占60%;孕周>37周4例,占13.33%。提示超過50%的胎盤早剝發生于低孕周的孕婦，說明隨著孕周的增加,胎盤早剝發生率呈下降趨勢。
3.3孕周與胎兒結局關系:
30例胎盤早剝孕婦，母親孕周25~31+6周者5例，新生兒窒息5例，窒息率為100%;母親孕周為32~37周者22例,發生胎兒窒息5例,窒息率為22.72%;母親孕周>37周者3例,窒息率為10%;30例胎盤早剝孕婦均進行剖宮產術。新生兒輕、中度窒息與孕周無關，重度窒息與孕周有關。即隨著孕周的增加,胎兒重度窒息率呈下降趨勢，在孕周引發的新生兒窒息情況中，中度窒息和重度窒息與孕周時長不具有相關性(P>0.05)，見表2。
3.4胎盤早剝原因:
多方面原因可引起胎盤早剝，其中妊娠高血壓綜合征因素9例(30%)，創傷6例(20%)，胎膜早破5例(16.66%)，引產因素1例(3%)，前置胎盤2例6.66%)，凝血功能障礙2例(6.66%)，肝功能異常1例(3%)，血小板減少2例(6.66%)，不明原因2例(6.66%)。
4.討論
胎盤早剝是產科危急的病情之一，不典型病例往往容易忽視，從而延誤治療，錯過搶救時機。因此及早識別、判斷胎盤早剝的發生至關重要，我們應熟練掌握胎盤早剝的臨床表現、分級。診斷及處理原則，提高對不典型胎盤早剝的認知，對病情作出嚴密的觀察、診斷和治療，做到早發現、早診斷、早治療，來降低孕產婦及圍生兒死亡率[5]。——論文作者：張洪靜
