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摘 要： 目的：探討青年人結直腸癌特點及分析誤診原因。方法：回顧性分析1997.1～2006.12收治的80例青年人結直腸癌臨床資料和病理特點。結果：青年人結直腸癌發病率男性大于女性；以黏液腺癌為主要病理類型（35%），腫瘤浸潤較深；5年存活率低（12.5%）；誤診率高達60
【摘要】目的：探討青年人結直腸癌特點及分析誤診原因。方法：回顧性分析1997.1～2006.12收治的80例青年人結直腸癌臨床資料和病理特點。結果：青年人結直腸癌發病率男性大于女性；以黏液腺癌為主要病理類型（35%），腫瘤浸潤較深；5年存活率低（12.5%）；誤診率高達60%。結論：青年人結直腸癌臨床病理分化差是其預后差的重要原因，且易誤診，應提高認識。早期發現、診斷及治療是提高生存期、改善生活質量的關鍵。
【關鍵詞】 結腸癌 病理學 誤診
結直腸癌是我國常見的惡性腫瘤之一。降低結直腸癌發病率、提高治愈率是防治癌癥的主要目標。值得注意的是，作為社會經濟、文化領域中堅的青年人，他們所患結直腸癌已受到人們的越來越多的關注。早發現、早診斷及早治療是改善生存率，提高生活質量的關鍵措施。本文對我院1997年1月至2006年12月收治的青年人結直腸癌80例（年齡≤35歲）臨床資料、病理結果進行回顧性分析，以提高對結直腸癌的診斷及治療水平。
1 臨床資料
1.1 一般資料：本組共80例，男48例，女32例。男∶女1.5∶1，年齡15～35歲，其中≤20歲者11例，21～30歲36例，31～35歲33例。其中直腸癌50例，結腸癌30例。
1.2 臨床癥狀、體征及確診病程：黏液血便/血便41例（51.25%），排便性質改變68例（85%），腹痛60例（75%），里急后重30例（37.5%）,體重減輕49例（61.25%），腹部包塊18例（22.5%），貧血20例（25%），腹水8例（10%），發熱5例（6.25%）。從出現癥狀到確診病程為7 d至2年，≤1個月8例，1～3個月29例，3.1～6個月10例，6.1～9個月19例，＞9個月14例。9個月以下病程的占82.5%（66/80）。
1.3 發生部位：結腸鏡及手術所見，腫瘤位于直腸50例（62.5%），乙狀結腸16例（20%），橫結腸、升結腸各4例，降結腸、結腸肝曲、結腸脾曲各2例。
1.4 病理類型：本組黏液腺癌28例（35%）,管狀腺癌19例（23.75%）,乳頭狀腺癌14例（17.5%），印戒細胞癌8例（10%）;高分化腺癌5例（6.25%），中分化腺癌3例（3.75%），低分化癌3例（3.75%）。
1.5 誤診情況及誤診率：本組誤診為結腸炎13例，腸梗阻10例，痔出血8例，痢疾4例，闌尾炎5例，結腸息肉3例，腹膜炎2例，肝硬化腹水3例，共誤診48例，誤診率60%。
1.6 Dukes分期：根據結直腸癌Dukes分期標準，以及患者的體征和手術所見，A期5例，B期14例，C期40例，D期21例。
1.7 治療方法及結果:行直腸癌根治術39例, 結腸癌切除術19例,剖腹探查2例,造瘺術16例，未手術4例。伴肝轉移性腫瘤切除、活檢術3例；子宮 次全切2例；藥物流產1例；闌尾切除1例。術中合并化療7例，術后化療15例，術后行肝TAE術1例。圍手術期因 右半結腸壞死、卵巢壞死而死亡1例。吻合口瘺2例。
1.8 隨訪:1年生存率62.5%；3年生存率28.8%；5年生存率11.5%。
2 討 論
2.1 青年人結直腸癌的特點
2.1.1 發生率：結直腸癌為較常見的惡性腫瘤之一，為世界性的。國外文獻報道青年人結直腸癌的發生率為1%～4%之間。我國莫善兢報道青年人大腸發生率為14.3%。本組青年人結直腸癌發生率為10.7%（80/749），顯著高于國外報告，略低于國內資料。男性多于女性。由于人們的生活方式的變化，尤其是膳食結構的變化，預測發生率可能繼續上升。
2.1.2 好發部位：青年人結直腸癌可發生于結直腸各段，但本組直腸發生率明顯高于其它部位，這與相關報道結直腸癌高發地區解剖部位分布相似[1]。
2.1.3 本組以黏液腺癌為主要病理類型，占35%（28/80）。黏液腺癌病理特點是其向腔內發展前，就已存在于腸壁內和遠處轉移[2]。這是青年組進展快、愈后差的主要病理學依據。惡性腫瘤的臨床特點一方面是不受控制地無節律的無限制生長；另一方面是癌細胞離開原發灶到其他部位，可繼續增殖為新的病灶。腫瘤侵犯直腸黏膜下層，轉移率為10%～15%。腫瘤侵犯直腸肌層，轉移率可達20%～30%。腫瘤侵犯直腸肌層以外，轉移率可達40%以上[8]。因此，如果在腫瘤轉移之前，通過手術將原發病灶徹底根除，方可爭取完全治愈。因此，將腫瘤的手術與闌尾炎、腸梗阻等相比，應看作是亞急癥手術，應早期診斷，盡快手術治療。
2.1.4 本組Dukes分期中，C期和D期共61例，占的比例較大（76.3%）。5年生存率只有11.5%。有報道全國直腸癌術后5年生存率：Dukes A期為83%，Dukes D期僅為6%。說明早期診斷是提高結直腸癌的效果和預后的關鍵[3]。在治療方面，本組術中合并化療7例，術后化療15例。一般看來，盡管有70%～80%的結直腸癌在診斷時局部可以切除，但總的治愈率僅為半數左右,其失敗的原因在于腫瘤的殘存,或存在隱性或微小病變。故化療成為結直腸癌綜合治療的重要手段之一。過去一直認為化療對結直腸癌的效果很差，近年來隨著許多新一代腫瘤藥物的出現，結直腸癌化療療效較前有明顯的提高[4]。現在結直腸癌綜合治療已在臨床較廣泛應用。
2.1.5 誤診率高。由于患者首發癥狀、體征、結腸鏡表現不典型，常可導致誤診[5]。本組誤診率達60%，其中主要誤診為腸梗阻。
2.2 誤診原因分析
2.2.1 早期癥狀無特異性，陽性體征少：青年人結直腸癌的早期癥狀無特異性。本組首發癥狀為排便習慣改變，黏液血便，腹痛，里急后重等，缺乏特異性。同其他消化道疾病相混淆。另陽性體征少，易誤診為良性疾病。再者，合并患有良性疾病，易把腸癌掩蓋。本組有5例合并有痔瘡、息肉等。
2.2.2 對青年人結直腸癌的認識不足：患者年輕體健，無特異性癥狀及體征，不易引起醫師、患者的注意。早期缺乏進一步深入了解病情的意愿，常當作一般常見病和多發病而未做進一步的檢查，或因經濟等原因，患者不配合檢查。
2.2.3 基層醫院由于受條件限制，有些沒有腸鏡、病理等設備，不能進行腸鏡和活檢組織學檢查，診斷困難時實行診斷性治療，使患者得不到正確的治療，影響預后。即使有結腸鏡仍有一定漏診和誤診，這與以下幾方面因素有關：結腸鏡操作者操作是否熟練，腸道準備是否充分等情況；結直腸的解剖特點使得直腸乙狀結腸交接處、結腸脾曲、結腸肝曲等所謂盲點在結腸鏡操作時如不仔細檢查容易漏診。某些腫瘤生長方式奇特與所常見的息肉型、潰瘍型、彌漫進展型不同，故容易造成漏診。因此，在結腸鏡操作過程中對任何可疑的結直腸黏膜異常改變應常規取活檢作病理檢查。
2.2.4 醫師未能及時認真地為患者體檢，特別是直腸指檢，在本地直腸癌占比例最多的情況下尤為必要。直腸是指骶岬到齒狀線一段腸管，長15～18 cm。70%以上的直腸癌病例在直腸指檢時，手指可及的范圍之內[6]。只要醫生能常規指檢，即使捫摸不到腫塊，若發現指套有血跡，再做進一步的內窺鏡的檢查，便不會再有誤診的病例[7]。當發現大便帶血、爛便、黏液血便、大便次數增多時，不應以經驗來判斷為腸炎、痢疾。而應考慮到腫瘤的可能性，常規作直腸指檢。雖然細菌性痢疾、腸炎也會出現以上癥狀，其里急后重及腹瀉等癥狀較明顯，大便細菌培養陽性。且根椐藥敏試驗抗感染治療有效。如果效果不佳，應當做結腸鏡檢查后會明確診斷。本組有17例誤診為腸炎、痢疾患者。
2.2.5 結直腸癌臨床上常與痔相混淆。本組有8例誤診斷為痔。結直腸癌是長在腸腔內的，當癌腫高出黏膜面時，常受到糞便磨檫而出血。大便出血是結直腸癌的常見癥狀。早期結直腸癌除大便帶血外，往往無其他癥狀。患者常以為是痔出血而服用止血藥或對癥治療。有些病例可以暫時止血，但已延誤病情，使病情進一步 發展。其實痔出血是糞便被運送到肛管時，因發炎、充血、腫脹的黏膜下痔靜脈被擠破而出血，覆蓋在大便表面的血多為新鮮的，而結直腸癌的出血是在腸腔內。由于腫塊的增大和表面的壞死感染，形成潰瘍，即使沒有大便的摩擦也會出血。當大便積聚在腸腔中，沒有達到一定的壓力導致反射性排便時，大便已與血混在一起。所以結直腸癌的出血為紫污色。如有這些鑒別知識，及時到醫院檢查，會及早發現，不會被誤診。
2.2.6 本組有3例誤診為結腸息肉。息肉、腸道慢性炎癥、腺瘤、慢性潰瘍性結腸炎超過10年者，發生結直腸癌的危險性較一般人群高數倍[7]。雖然大多數的腺瘤不惡變，但腺瘤患者結直腸癌的危險性增大。因此對于結直腸腺瘤、長期慢性潰瘍型結腸炎、結直腸血吸蟲肉芽腫等結直腸良性疾病，以及有結直腸癌家族史和結直腸癌手術史，均屬高危人群。平時出現不適多給予關注，即使息肉已切除，也要定期復查。
2.2.7 患者在較長時間受大便次數增多、腹痛、肛門墜脹感、排便不盡感折磨后，害怕診斷為“癌癥”，而抱“聽天由命”的想法。直到腹痛明顯不能緩解，或出現腸梗阻后才到醫院就診。本組有10例出現腸梗阻，延長就診時間，確診時已屬晚期，失去手術機會，預后差。因此如果發現排便習慣與糞便性質改變時，及早作腸鏡檢查，以便及早發現病變。對可疑部位應注意取組織送病理檢查，以便早期發現結直腸癌及癌前病變,有助于提高患者的治愈率及生存率。
2.2.8 有些患者害怕做檢查因而誤診。大多數青年患者中，尤其是女青年患者出現便血、腹脹痛、消瘦，因害羞等原因不愿做肛檢，到病重不能工作和影響日常生活時，才去醫院診治。本組有4例女患者因此原因而誤診在9個月以上。
【參考文獻】
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