醫生評職稱論文低劑量新活素治療心力衰竭的療效

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摘 要： 心力衰竭簡稱心衰，是指由于心臟的收縮功能和（或）舒張功能發生障礙，不能將靜脈回心血量充分排出心臟，導致靜脈系統血液淤積，動脈系統血液灌注不足，從而引起心臟循環障礙癥候群。本文是一篇 醫生評職稱論文 范文，主要論述了低劑量新活素治療心力衰竭的

　　心力衰竭簡稱心衰，是指由于心臟的收縮功能和（或）舒張功能發生障礙，不能將靜脈回心血量充分排出心臟，導致靜脈系統血液淤積，動脈系統血液灌注不足，從而引起心臟循環障礙癥候群。本文是一篇醫生評職稱論文范文，主要論述了低劑量新活素治療心力衰竭的療效。

　　摘要目的:觀察低劑量凍干重組人腦利鈉肽(新活素)治療難治性心力衰竭(RHF)的療效。方法:選擇33例住院的傳統常規優化治療無效的RHF患者,予持續輸注低劑量新活素72h,比較治療前、后臨床情況、射血分數值(EF)及B型利鈉肽值(BNP)。結果:治療后癥狀體征及心功能分級均有改善,治療總有效率為75.8%,治療后EF值增加(5.53±1.66)%,BNP值下降(717.09±297.32)nmol/L,EF及BNP治療前、后比較,差異均有統計學意義(P<0.05)。結論:新活素可改善住院RHF患者的臨床狀態。

　　關鍵詞：凍干重組人腦利鈉肽,難治性心力衰竭,療效

　　RHF也稱為頑固性心衰,往往是心衰發展的終末階段,其藥物治療是目前臨床的難題,最終往往需依靠非內科治療來延續患者生命。基因重組人腦利鈉肽(rhBNP)是近年來治療急性失代償性心力衰竭的新藥,其臨床療效已得到充分的肯定,為中國心力衰竭診斷和治療指南2014的推薦藥物,但在RHF的應用仍不普遍,尤其是在基層醫院,由于價格昂貴使它的臨床應用受到很大限制。本文通過觀察低劑量新活素治療RHF的療效,從而評價其在RHF中的應用價值�，F報告如下。

　　1資料與方法

　　1.1一般資料本文所選病例均為我院2012年12月-2014年12月因心力衰竭癥狀體征反復發作而住院的RHF患者33例,心功能均為4級或3級末。其中男24例,女9例,年齡45～72歲,平均年齡(55.9±10.2)歲。缺血性心臟病19例,擴張型心肌病8例,風濕性心臟病3例,高血壓心臟病1例,二葉式主動脈瓣1例,酒精性心肌病1例。所有患者均符合以下臨床情況:(1)依據臨床癥狀、體征、心臟彩色多普勒、血BNP等檢查確診為心力衰竭;(2)入院前或入院后均經標準的抗心衰常規基礎治療即強心、利尿、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)、醛固酮抑制劑螺內酯1周以上,入院后在常規治療基礎上先后反復予靜脈泵入血管擴張劑硝酸甘油或硝普鈉,靜脈用利尿劑、強心劑洋地黃或多巴胺及多巴酚丁胺,有中等量以上胸腔積液者予胸腔穿刺并置管引流,同時抗感染、糾正水電解質紊亂、抗心律失常等治療;(3)均無合并貧血、甲狀腺機能亢進、無嚴重肝腎功能不全等疾病,無同時服用糖皮質激素、噻唑烷二酮類藥物、非甾體類抗炎藥及抗腫瘤藥物;(4)收縮壓90mmHg(1mmHg=0.133kPa)以上;(5)經上述治療1周以上臨床情況無改善或惡化,或病情反復無法出院,血BNP水平無下降或上升。1.2方法經患者及家屬同意,予停用血管擴張劑硝酸甘油或硝普鈉改新活素治療(成都諾迪康生物制藥有限公司生產),由于RHF血壓均偏低,未予負荷劑量,采用小劑量持續微泵注射,速度0.0075～0.01μg/(kgmin),持續靜脈給藥72h。1.3觀察及檢測指標治療期間隨時評價患者咳嗽、氣促等心衰癥狀,肺部濕性啰音、下肢浮腫情況及心功能分級;予持續心電監測,記錄患者指尖血氧飽和度、呼吸頻率、心率、血壓、每日尿量;有中等量以上胸腔積液者予置入中心靜脈管引流,計算每日引流液體量及每日需要引流量是否逐漸減少;用藥前及治療結束后1d分別予查血BNP及由同一位高年資超聲科醫師予超聲心動圖檢查測定EF值。給藥期間如果出現低血壓即減慢速度或停藥。1.4療效判定主要依據臨床癥狀、體征及心功能分級分為顯效、有效、無效。顯效:治療72h后咳嗽氣促癥狀明顯改善,肺部濕性啰音明顯減少、尿量增加、浮腫減輕,心功能改善1級或1級以上,胸腔引流液明顯減少;有效:治療72h后咳嗽氣促癥狀改善,肺部濕性啰音減少、尿量增加、浮腫減輕、胸腔引流液減少、但心功能改善未達1級;無效:3d后癥狀體征無好轉,心功能無改善或惡化,包括死亡及自動出院病例�？傆行�率=(顯效+有效)/總例數×100%。1.5統計學方法計量資料用均數±標準差表示,治療前后數據比較采用配對資料t檢驗,P<0.05表示差異有統計學意義。

　　2結果

　　2.1治療72h后療效情況治療72h后顯效8例,有效17例,總有效率為75.8%,無效8例,無效者為瓣膜性心臟病二葉氏主動脈瓣重度關閉不全1例,風濕性心臟病2例,缺血性心臟病3例,擴張型心肌病2例。無其他特殊不良反應。2.2治療前、后EF、BNP變化情況見表1。2.3治療后患者心電監測指標變化情況2.3.1血壓:經治療24h內多數患者血壓無明顯下降,24h后收縮壓及舒張壓均略有回升。其中有3例患者治療24h內曾一度收縮壓下降至85mmHg以下,經減慢靜滴速度并予參附注射液輸注后血壓回升至正常,24h后趨于穩定,收縮壓保持在90mmHg以上,無中斷新活素治療。2.3.2呼吸頻率及指端血氧飽和度:治療后25例患者24h呼吸頻率逐漸下降,72h后穩定在30次/min以下,其中有10例患者由本來的面罩吸氧成功改為鼻導管,指尖氧飽和度穩定于95%以上。7例患者呼吸頻率及指端血氧飽和度無改善,2例惡化,系患者合并院內肺部感染。2.3.3心室率及心律:除8例無效患者外,心室率均有不同程度下降,室率均于110次/min以下,且72h后趨于相對穩定。無新發惡性心律失常,其中5例出現早搏。2.3.4尿量及其他:治療后每日尿量均有不同程度增加,約350～600ml/d。其中5例胸腔積液置管引流者,在無增加利尿劑的情況下每日引流的胸水量逐漸減少,至72h后成功拔管。

　　3討論

　　各種原因引起的心功能不全,均可導致交感神經系統、腎素血管緊張素系統(RAAS)被激活,使機體合成和分泌一些神經激素和細胞因子,包括去甲腎上腺素、內皮素、血管緊張素Ⅱ、醛固酮、白介素-1等,使動脈收縮、心率增快、鈉水潴留,造成心肌損傷和循環功能受損,這一過程又進一步激活神經激素和細胞因子,形成惡性循環。受心室充盈壓升高的影響,心衰時心室肌分泌BNP明顯增加,從而拮抗上述神經內分泌激素和細胞因子對心血管不利的效應,在維持心臟代償狀態、延緩心衰進展方面起重要作用。在抗心衰機制方面:(1)BNP主要是通過作用于顆粒性鳥苷酸環化酶(GC)相聯受體(利鈉肽受體、GC-A受體、GC-B受體)激活鳥苷酸環化酶,產生第二信使環鳥苷酸(CGMP)[1]。通過CGMP使平滑肌細胞膜上的靶蛋白磷酸化,導致動靜脈血管舒張(包括冠狀動脈),心臟前后負荷下降,在不增加心臟收縮力的情況下增加心排出量。(2)VanDerZander等[2]發現BNP也可通過打開K+通道和Ca2+通道,刺激NO的產生,誘導動脈血管舒張。(3)BNP與受體結合還可直接影響腎功能的多種作用,包括抑制下丘腦精氨酸加壓素(AVP)釋放、抑制腎上腺皮質醛固酮的合成、調節腎臟血流動力學、降低遠端腎單位對鈉的重吸收,最終效應為促進腎臟排鈉排水[1]。(4)BNP主要的生物學效應除了擴血管、利鈉、利尿,還包括抑制神經內分泌系統活性即RAAS系統及交感神經系統活性[3],抑制心衰時內源性神經激素及細胞因子如兒茶酚胺、血管緊張素Ⅱ等對心肌的損傷,阻斷心衰病理生理進展的惡性環節。(5)有研究顯示[4]BNP還可抑制內皮細胞過度增生、抗炎、拮抗內皮素從而發揮抗心衰作用。rhBNP是利用重組DNA技術合成的內源性激素,其與心室肌分泌的內源性多肽BNP有相同的氨基酸組成序列,因此二者具有相同的生物學效應[5]。rhBNP在國外名為奈西立肽,國內商品名為新活素。該藥并非單純的血管擴張劑,而是一種兼具多重作用的藥物。在國外一個涉及失代償性心衰住院患者的臨床試驗中,rhBNP顯示能改善血流動力學和臨床狀態[6,7],國內一項Ⅱ期臨床研究亦顯示相同結果。與血管擴張劑硝酸甘油比較,rhBNP緩解呼吸困難癥狀更快,并能更快降低肺毛細血管楔壓[6]。有研究顯示[8]rhBNP比多巴酚丁胺較少致心律失常。由于rhBNP交感的抑制作用,其在擴血管效應的同時并不伴隨神經激素的激活,故不增加心肌耗氧量,因此對于心功能多數為四級或三級的RHF患者,使用rhBNP安全更高。國外臨床研究顯示住院心衰患者短期輸注rhBNP可改善腎臟血流動力學和增加利尿劑的作用[1],因此rhBNP不僅可利鈉利尿還可改善RHF患者常見的利尿劑抵抗。RHF通常指那些雖經優化內科治療休息時仍有癥狀需反復長期住院患者。此類患者往往血壓偏低,對ACEI及傳統血管擴張劑耐受性較差,且常合并利尿劑抵抗,正性肌力藥物又容易致心律失常。rhBNP作為一種新型心衰治療藥物同時兼具有擴血管、利尿、抗RAAS及交感神經系統、增加心輸出量等多重作用且副作用少,正逐漸為臨床醫生所青睞。本文結果顯示低劑量新活素持續輸注72h可明顯改善RHF患者的心衰癥狀,提高患者EF值(P<0.001),降低BNP值(P<0.001),對血壓及心率、心律無不良影響,安全性高,與既往國內外研究結果相符。本文觀察結果提示新活素在治療難治性心衰的短期作用明確,但是否能改善患者預后尚不確定。由于本次觀察例數少,觀察時間短,對患者再住院率的影響及遠期療效的影響尚不明確,因此需增加研究例數,延長觀察及隨訪時間方可對新活素的中遠期療效作系統客觀評價。但由于本文是在傳統優化藥物治療無效情況下改用新活素,顯示較好的短期療效,因此對于終末期頑固性心衰患者,當傳統藥物治療難以奏效而患者又無條件行非藥物治療時,新活素有望為這類患者提供新的希望或幫助患者順利度過等待接受非藥物治療的過渡時期。
　　醫生評職稱論文發表期刊推薦：《中華全科醫學》（月刊）創刊于2003年，由中華人民共和國衛生部主管、中華預防醫學會主辦、國內外公開發行的中央國家級醫學專業期刊�？�物宗旨：宣傳全科醫學知識，傳播全科醫學技術、方法及全科醫學理念；建立和完善以病人為中心，以家庭為單位，以社區為范圍的服務網絡；開拓研究領域，介紹研究成果和學術成就，促進全科醫學信息的傳播和學術交流，繁榮和發展全科醫學事業�？�物主要面向基層廣大醫務人員、醫學院校廣大師生，以及從事全科醫學基礎、臨床、科研、教學、管理工作者。