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摘 要： 宮頸癌是女性中很嚴重的一種疾病，近幾十年宮頸細胞學篩查的普遍應用，使宮頸癌和癌前病變得以早期發現和治療，宮頸癌的發病率和死亡率已有明顯下降。本文是一篇 中國綜合臨床投稿 的論文范文，主要論述了保留盆腔自主神經宮頸癌根治術。 摘要：早期宮頸癌的
宮頸癌是女性中很嚴重的一種疾病，近幾十年宮頸細胞學篩查的普遍應用，使宮頸癌和癌前病變得以早期發現和治療，宮頸癌的發病率和死亡率已有明顯下降。本文是一篇中國綜合臨床投稿的論文范文，主要論述了保留盆腔自主神經宮頸癌根治術。
摘要：早期宮頸癌的首選治療方法為手術治療，廣泛子宮切除及盆腔淋巴切除術是治療早期宮頸癌的首選手術方式，該術式包括宮體、宮頸、宮頸旁組織和部分陰道的廣泛切除，但是由于廣泛子宮切除術手術范圍較廣，傳統的根治性子宮切除術不可避免會導致一些臟器功能的障礙，如術后1/3患者并發膀胱功能障礙、結直腸蠕動紊亂、性功能障礙，其中，膀胱功能障礙最常見。其主要原因之一是術中切斷或損傷了支配膀胱和直腸的盆腔自主神經。尋找在術中既能盡可能保留盆腔神經叢，又不必減少切除范圍，從而減少盆腔臟器功能的損傷的術式成為研究的熱點。這一新的術式即為保留盆腔自主神經的根治性子宮切除術，該術式能改善患者生活質量，保留膀胱植物神經，近年越發受到重視。本研究對保留盆腔神經的廣泛子宮切除術的優勢及臨床進展予以綜述。
關鍵詞：宮頸癌,盆腔自主神經,根治術
女性宮頸癌是常見的婦科惡性腫瘤，其手術治療經歷了100余年的發展過程。20世紀初，經腹廣泛性子宮切除術及盆腔淋巴清掃術的出現奠定了宮頸癌根治術的基礎，被譽為手術治療的經典術式。雖然該術式一定程度上提高了患者的生存率，但由于手術范圍大，術后會出現膀胱功能和性生活功能障礙以及直腸功能紊亂等并發癥[1]，顯著困擾患者術后的生活質量，大大降低手術的成效。其主要原因之一是術中切斷或損傷了支配膀胱和直腸的盆腔自主神經。近年來，女性宮頸癌發病年齡趨于年輕化，既可以降低患者術后并發癥發生率，又能提高患者生活質量，也不影響其手術根治效果的保留盆腔自主神經的廣泛性子宮切除術倍受當今婦科腫瘤學者們的關注。保留盆腔自主神經宮頸癌根治術(neversparingradicalhysterectomy,NSRH)對于改善術后膀胱功能障礙的療效及安全性已得到肯定，是一種體現了人性化的新手術模式，對提高患者的生活質量具有極大的幫助，已逐漸被人們所認可并接受。本研究就保留盆腔自主神經的廣泛性子宮切除術的研究進展作以下綜述。
1盆腔自主神經的結構及功能
盆腔自主神經包括腹下神經、盆腔內臟神經、盆叢及其分支組成[2]。既有交感神經，也有副交感神經。腹下神經起自T12耀L2交感神經纖維，首先在腹主動脈分叉處形成上腹下神經叢，到達骶岬水平處分為左右兩側腹下神經，繼續向下行走于子宮動脈水平、盆腔內臟神經交界處構成下腹下神經叢。盆腔內臟神經起至S2耀S4神經纖維。腹下神經與盆腔內臟神經結合構成下腹下神經叢，行走于陰道旁軟組織處，發出子宮支、膀胱支及直腸支分別支配子宮、膀胱及直腸，從而建立相關的神經反射，調節其排尿、排便和性興奮等生理功能[3]。
2傳統RH手術的優劣
傳統RH的切除范圍包括整個寬度的主韌帶和子宮動脈、大部分宮骶韌帶以及1/3的陰道，是治療早期宮頸癌的經典術式，術后治愈率達80%耀90%。但因該手術范圍大，單純強調手術的根治性，盆腔自主神經在術中被損傷，致使患者術后出現膀胱、性功能以及直腸功能障礙等并發癥，同時也降低了患者術后生活質量。據有關文獻報道，傳統廣泛性宮頸癌根治術后出現膀胱功能和性生活功能障礙以及直腸功能紊亂并發癥顯著[猿]，其主要原因之一是術中切斷或損傷了支配膀胱和直腸的盆腔自主神經。因此，降低其術后并發癥的主要因素是宮頸癌根治術中避免損傷盆腔自主神經。
3NSRH術式的演變及改良
1921年，日本學者岡林首先提出行宮頸癌根治術時保留PAN的手術理念;隨后1961年，日本東京大學的Kobayashi改良了岡林的術式;1988年SaKamoto將命名為“東京術式”的保留盆腔自主神經術式首次發表于英文論著，提出主韌帶可分為上下兩部，強調切除上面的血管部，保留下面的神經部，從而保留支配膀胱及直腸的功能[4]。之后各國學者就此方面進行了不斷地探索和研究，Yabuki[5]等主張將宮旁軟組織重新分為兩大系統，即肌筋膜系統和系膜樣結構系統。主張切除肌筋膜系統，系膜樣結構系統應進行仔細的解剖，有利于保留完整的盆腔自主神經結構。后來，有學者提出全子宮系膜切除術的觀點[6]。1994年國內吳義勛等[7]通過單獨對女性尸體盆腔組織結構的解剖及染色等，提出了術中保留下腹下神經叢的具體方法。
3.1NSRH手術要點及保留盆腔自主神經的方略
NSRH手術目的是在達到手術治療范圍的情況下，最大限度的保留盆腔自主神經。綜合文獻報道，保留盆腔自主神經應注意以下幾個方面：淤處理骶韌帶時避免損傷其外側的腹下神經;于貼近盆壁切斷主韌帶時避免損傷盆腔內臟神經;盂在處理膀胱宮頸韌帶、陰道組織時，避免損傷其膀胱支和下腹下神經叢。經過學者們的不斷學習探索、積累經驗，發現可通過利用手術器械、超聲乳化吸引、電刺激、神經組織染色、盆腔固有腔隙、甚至腹腔鏡放大裝置等，來協助游離及辨認盆腔自主神經，盡可能避免術中損傷。另外部分學者通過借助一些特定的解剖標志，近而術中識別關鍵神經的結構，以保留其功能。如辨別保留盆腔內臟神經通過直腸中動脈或子宮深靜脈，或以膀胱下靜脈、膀胱中靜脈來識別保留膀胱支。
3.2NSRH臨床效果
術后改善盆腔臟器功能是NSHR的核心所在。斷判其術式成功的標準有兩種，一種是客觀性證據，一種是主觀性證據[8]。尿動力學檢查是目前判斷膀胱功能的金標準。對于直腸、性生活功能的評估，無明確的檢測客觀指標，主要依靠患者的主觀證據。大量研究顯示，RH術后導致其膀胱、直腸、性功能障礙的發生率顯著。周昌仙[9]通過將91例子宮頸癌及子宮內膜癌患者分為兩組，傳統組45例行傳統根治性子宮切除術，保留組46例行系統保留盆腔自主神經的廣泛性子宮切除術，術后對比兩組膀胱、直腸功能的影響，結果表明保留組明顯降低了對膀胱功能及直腸功能的損傷，同時提高了患者術后生活質量。近年，郭芳芳等[10]報道對于宮頸癌患者分別行NSRH與RH及盆腔淋巴結清掃術，對兩組患者術前和術后1年的性功能狀況評定，結果顯示術后NSRH組患者性交感官敏銳度、性交順暢度和性功能評分顯著高于RH組。
4問題及展望
隨著宮頸癌發病呈年輕化趨勢，人們對健康需求的多元化，通過NSRH術式，術后可改善膀胱、直腸、性生活功能，雖然成果顯著，但仍存在諸多問題有待進一步完善解決。目前該術式尚不成熟，未形成標準術式，對術者的手術技巧要求較高，不但要具有良好的RH手術經驗，還要掌握盆腔自主神經解剖結構和功能結構基礎，術后功能評估缺乏全面、客觀有效的方法。另外是否會影響宮頸癌病人遠期的生存率和復發率，尚需進一步研究和循證醫學的論證。
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