發(fā)布時(shí)間：2015-12-12所屬分類：醫(yī)學(xué)論文瀏覽：1次
摘 要： 有關(guān)現(xiàn)在手部肌腱斷裂治療的新措施制度有哪些呢?從什么地方來加強(qiáng)對(duì)超聲治療的新技術(shù)呢?本文是一篇醫(yī)學(xué)論文。我們從對(duì)高頻超聲定位肌腱斷端可有效降低術(shù)后肌腱修復(fù)中瘢痕連接形成，在術(shù)后不同階段用此技術(shù)定期行高頻超聲檢查肌腱并對(duì)肌腱修復(fù)處的聲像圖改變
有關(guān)現(xiàn)在手部肌腱斷裂治療的新措施制度有哪些呢?從什么地方來加強(qiáng)對(duì)超聲治療的新技術(shù)呢?本文是一篇醫(yī)學(xué)論文。我們從對(duì)高頻超聲定位肌腱斷端可有效降低術(shù)后肌腱修復(fù)中瘢痕連接形成，在術(shù)后不同階段用此技術(shù)定期行高頻超聲檢查肌腱并對(duì)肌腱修復(fù)處的聲像圖改變與周邊組織的粘連情況的觀察，可準(zhǔn)確地辨別肌腱斷裂處腱性連接和瘢痕連接，根據(jù)其檢查結(jié)果對(duì)瘢痕連接進(jìn)行分級(jí)以判斷肌腱愈合的程度和質(zhì)量，進(jìn)而指導(dǎo)臨床醫(yī)生對(duì)不同分級(jí)瘢痕形成患者及時(shí)采取不同手段和調(diào)整功能康復(fù)訓(xùn)練方式和強(qiáng)度，進(jìn)一步提示此技術(shù)可指導(dǎo)臨床肌腱斷裂患者的治療。
摘要：人體四肢近關(guān)節(jié)處容易發(fā)生肌腱斷裂損傷，其中手部肌腱損傷高達(dá)30%。肌腱損傷后不及時(shí)進(jìn)行手術(shù)縫合術(shù)修復(fù)可致手部關(guān)節(jié)活動(dòng)功能喪失，引起手部功能殘損。肌腱手術(shù)斷端的準(zhǔn)確定位是保障術(shù)前確定手術(shù)切口位置，減少患者手術(shù)創(chuàng)傷和降低患者的術(shù)中手術(shù)感染機(jī)會(huì)的首要條件。
關(guān)鍵詞：高頻超聲,肌腱斷裂,醫(yī)學(xué)管理論文
肌腱斷裂縫合修復(fù)術(shù)后肌腱修復(fù)過程中可受諸多因素的影響導(dǎo)致術(shù)后患者創(chuàng)口極易發(fā)生肌腱再離斷、肌腱粘連和吻合口瘢痕連接，因此患者肌腱斷裂修復(fù)術(shù)后實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)肌腱修復(fù)水平顯得尤為重要。但臨床上一直缺乏直觀準(zhǔn)確的觀察手段了解肌腱愈合過程中各期的變化，腱性連接還是瘢痕連接也難以辨別，也難以及時(shí)明確術(shù)后患者肌腱粘連情況，影響手術(shù)治療方案的制訂，進(jìn)而影響患者手部功能的康復(fù)。隨著超聲診斷技術(shù)的快速發(fā)展，已有報(bào)道高頻超聲可用于肌腱斷裂術(shù)的診斷、定位和療效觀察。
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為了解術(shù)前采用高頻超聲定位肌腱斷裂斷端和術(shù)后6個(gè)月內(nèi)用此技術(shù)持續(xù)監(jiān)測(cè)肌腱康復(fù)水平對(duì)肌腱斷裂患者的康復(fù)狀況的影響，本研究對(duì)東陽市橫店集團(tuán)醫(yī)院(以下簡稱“我院”)手外科就診的98例手部肌腱斷裂患者進(jìn)行術(shù)前超聲斷端定位和標(biāo)記，參照標(biāo)記點(diǎn)設(shè)計(jì)手術(shù)切口，術(shù)中記錄手術(shù)時(shí)間和術(shù)后患者康復(fù)情況，并與我院確診但不進(jìn)行手部肌腱斷端超聲定位的患者進(jìn)行比較分析，以評(píng)價(jià)高頻超聲在手部肌腱手術(shù)斷端定位對(duì)手術(shù)時(shí)間和術(shù)后患者康復(fù)的應(yīng)用價(jià)值。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2009年3月～2013年6月在我院手外科就診經(jīng)高頻超聲和術(shù)中探查確診肌腱斷裂、經(jīng)術(shù)前超聲定位確定手術(shù)切口并進(jìn)行術(shù)后超聲持續(xù)監(jiān)測(cè)的98例患者為實(shí)驗(yàn)組。實(shí)驗(yàn)組，男65例，女33例;年齡17～53歲，平均(29.5±0.33)歲;左手41例，右手57例;切割傷31例，電鋸傷20例，碾壓傷17例，砸壓傷12例，擠壓傷8例，鉸軋傷7例，刀傷3例;拇指38例，食指24例，其他手指或合并多指36例;伸肌腱斷裂38例，屈肌腱斷裂60例。選擇2014年1～6月在我院手外科確診為肌腱斷裂、未經(jīng)術(shù)前超聲定位確定手術(shù)切口及進(jìn)行超聲持續(xù)監(jiān)測(cè)的48例患者為對(duì)照組，其中男34例，女14例;年齡19～61歲，平均(30.1±0.46)歲;左手18例，右手30例;切割傷21例，電鋸傷15例，碾壓傷8例，自發(fā)性斷裂4例;拇指19例，食指11例，其他手指或合并多指18例;伸肌腱斷裂20例，屈肌腱斷裂28例。上述患者就診時(shí)間最短為手外傷后30 min，最長為3 d。兩組年齡、性別、部位、手指肌腱斷裂部位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P > 0.05)，具有可比性。
1.2方法
1.2.1 使用儀器 采用GE VOLUSON 730超聲診斷檢查儀，選用頻率為10～12 MHz的超聲探頭;儀器灰階增強(qiáng)不宜過大，其調(diào)節(jié)基準(zhǔn)以血管內(nèi)血液呈無回聲;能量輸出可調(diào)至能顯示部位的最低水準(zhǔn)聚焦調(diào)節(jié)到所需觀察的深度。
1.2.2 掃查方法和瘢痕連接判斷 患者一般取仰臥位或座位，充分顯露受檢部位。超聲探頭涂上耦合劑，依據(jù)臨床醫(yī)生的初步診斷，在患者手部損傷部位，沿肌腱周圍有規(guī)則的縱、橫掃查以顯示肌腱的聲像。為了提高聲像質(zhì)量，探頭可適當(dāng)加壓來回反復(fù)的掃查，一般3次以上。仔細(xì)觀察病變組織的形態(tài)、大小、結(jié)構(gòu)、邊緣、內(nèi)回聲以及與周圍組織的相關(guān)系，記錄肌腱吻合處瘢痕形成的范圍，并囑患者適度屈伸關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)觀測(cè)檢測(cè)肌腱的滑動(dòng)度。 [本文轉(zhuǎn)自DylW.Net專業(yè)提供物理教學(xué)論文和職稱論文的服務(wù)，歡迎光臨Www. DylW.NEt點(diǎn)擊進(jìn)入DyLw.NeT 第一 論 文網(wǎng)]
高頻超聲掃描檢查過程中主要觀察疑似手部肌腱形態(tài)和內(nèi)部回聲的改變情況，損傷肌腱與外周組織界限是否清晰，明確斷裂程度和斷端的距離和位置。高頻超聲縱切面掃描顯示為平行的細(xì)條狀強(qiáng)回聲間以少許細(xì)條狀低回聲束狀結(jié)構(gòu)，橫切面顯示為圓形或橢圓形的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲間雜有少許點(diǎn)狀低回聲的團(tuán)塊樣結(jié)構(gòu)，與周邊其他軟組織回聲相比更強(qiáng)的為正常肌腱;其中肌腱吻合處稍微增厚(<5 mm)，連接尚可，但與周圍組織分界不太清晰，肌腱滑動(dòng)度>10 mm，超聲以短條狀低回聲和細(xì)小強(qiáng)回聲的患者為肌腱輕度瘢痕連接患者;而肌腱修復(fù)連接性較差，吻合處明顯增厚(>5 mm)，與周圍組織分界較為模糊，超聲以片狀不規(guī)則低回聲為主，夾雜多個(gè)分布雜亂的強(qiáng)回聲，肌腱滑動(dòng)度<10 mm的患者為肌腱重度瘢痕連接患者。
1.2.3 手術(shù)時(shí)間記錄和療效判斷 兩組手術(shù)時(shí)間均以麻醉記錄表中單根肌腱修復(fù)開始至結(jié)束時(shí)間為準(zhǔn)。其中實(shí)驗(yàn)組分別在患者術(shù)后的2、4、8、12、16、24周進(jìn)行超聲監(jiān)測(cè)，期間發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重瘢痕患者則進(jìn)行二次手術(shù)，輕度瘢痕連接患者通過調(diào)整治療方案以其恢復(fù)手部功能。對(duì)照組則采用常規(guī)功能康復(fù)訓(xùn)練，3周拆除石膏進(jìn)行輕度手指伸屈運(yùn)動(dòng)，4周進(jìn)行無阻力伸屈運(yùn)動(dòng)，6周后開始阻力伸屈運(yùn)動(dòng)。上述兩組人群都在24周時(shí)采用超聲儀沿肌腱方向?qū)p傷部位肌腱進(jìn)行掃查，并重點(diǎn)觀察肌腱橫切面和肌腱吻合處，記錄肌腱連接部位，范圍和內(nèi)部回聲，判斷吻合處是腱性連接還是瘢痕連接，評(píng)價(jià)吻合處連接質(zhì)量。同時(shí)選擇肌腱吻合處的明顯標(biāo)志點(diǎn)進(jìn)行肌腱滑動(dòng)度分析以評(píng)價(jià)肌腱粘連程度。依據(jù)1975年美國手外科學(xué)會(huì)推薦的TAM(total active motion，TAM)手部功能系統(tǒng)評(píng)定方法[4]，結(jié)合每例患者檢查情況，并評(píng)價(jià)半年手部功能恢復(fù)狀況。此標(biāo)準(zhǔn)主要根據(jù)受傷手指掌指關(guān)節(jié)、近側(cè)指間關(guān)節(jié)和遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)在握拳位時(shí)最大屈曲所形成的角度總和減去這些關(guān)節(jié)伸直受限的總和(對(duì)這些關(guān)節(jié)的過伸忽略不計(jì))的差值來判斷，并與側(cè)邊健康手指功能比較分析，TAM正常值(度)=(90+110+60)-(0+0+0)=260，其恢復(fù)水平分4個(gè)等級(jí)，其中，TAM等于或近似于側(cè)鍵的100%為Ⅰ級(jí)，TAM大于健側(cè)的75%為Ⅱ級(jí)，TAM大于健側(cè)的50%小于75%為Ⅲ級(jí)，TAM小于健側(cè)的50%則為Ⅳ級(jí)�？祻�(fù)良好=Ⅰ級(jí)+Ⅱ級(jí)。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 17.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P <0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
在術(shù)后2、4、8、12、16、24周高頻超聲檢查過程中，部分患者因自身因素未能完成最終的超聲監(jiān)測(cè)肌腱修復(fù)檢查，實(shí)驗(yàn)組76例患者完成全部超聲監(jiān)測(cè)檢查，對(duì)照組40例患者完成全部超聲監(jiān)測(cè)檢查。
2.1
兩組平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肌腱修復(fù)情況
術(shù)前采用高頻超聲定位肌腱斷裂斷端的實(shí)驗(yàn)組的平均手術(shù)時(shí)間明顯少于術(shù)前未經(jīng)高頻超聲定位肌腱斷端的對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P < 0.01)。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后腱性連接率高于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組瘢痕形成率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P < 0.05)。見表1。
2.2 兩組人群術(shù)后TAM康復(fù)療效評(píng)估
兩組經(jīng)過6個(gè)月的康復(fù)訓(xùn)練后TAM療效評(píng)估結(jié)果顯示：實(shí)驗(yàn)組康復(fù)良好率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P < 0.05)。見表2。
3 討論
手部外傷常出現(xiàn)肌腱斷裂或撕裂狀況，肌腱損傷可嚴(yán)重?fù)p傷手部運(yùn)動(dòng)功能，給患者的健康和日常生活帶來嚴(yán)重的影響。絕大部分肌腱斷裂患者需要通過手術(shù)縫合修復(fù)受損肌腱。傳統(tǒng)方法常用止血鉗盲目在鞘管內(nèi)鉗夾尋找肌腱斷端再進(jìn)行肌腱斷裂縫合。此法易造成鞘管及肌腱斷端損傷，導(dǎo)致術(shù)后肌腱嚴(yán)重粘連，加重患者的肌腱損傷，進(jìn)一步影響其手部功能的恢復(fù)。據(jù)報(bào)道大約10%的患者指屈肌腱會(huì)發(fā)生限制性粘連[5]。而不明確肌腱斷端的情況下，擴(kuò)大手術(shù)切口易導(dǎo)致創(chuàng)傷加重，進(jìn)而增加感染機(jī)會(huì)，給患者增加不必要的痛苦。而肌腱縫合術(shù)后易發(fā)生粘連，但臨床上一直缺乏直觀準(zhǔn)確的觀察手段了解肌腱術(shù)后愈合過程中各期的變化，腱性連接還是瘢痕連接也難以辨別，進(jìn)而影響術(shù)后患者的手部功能康復(fù)。因此，尋找無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)安全、準(zhǔn)確、簡易高效的診療手段確診手部肌腱斷端位置和監(jiān)測(cè)術(shù)后患者的肌腱修復(fù)和手部功能康復(fù)水平是臨床手外科醫(yī)生面臨的一個(gè)迫切需要解決的課題。近年來，超聲技術(shù)和儀器的不斷進(jìn)步和發(fā)展給臨床準(zhǔn)確的定位肌腱斷端帶來了曙光。此技術(shù)不但能較為精細(xì)地顯示手部肌腱的形態(tài)學(xué)異常，且在方法學(xué)上獨(dú)有的動(dòng)態(tài)檢測(cè)特性，能獲得實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察肌腱運(yùn)動(dòng)狀態(tài)的功能學(xué)信息，在肌腱損傷的診斷、定位中發(fā)揮重要作用。為此，高頻超聲技術(shù)被認(rèn)為是診斷肌腱病變最為簡便快捷、經(jīng)濟(jì)安全的有效方法[6-7]。
為了解應(yīng)用高頻超聲術(shù)定位肌腱斷端對(duì)手術(shù)時(shí)間和術(shù)后高頻超聲持續(xù)監(jiān)測(cè)肌腱修復(fù)水平對(duì)手部功能康復(fù)的影響，本研究通過對(duì)76例超聲定位和持續(xù)監(jiān)測(cè)患者和40例未采用超聲定位和持續(xù)監(jiān)測(cè)患者的手術(shù)時(shí)間和術(shù)后手部功能康復(fù)進(jìn)行比較分析。本研究結(jié)果顯示采用超聲定位的76例患者的平均手術(shù)時(shí)間為(30±20)min，而未采用超聲定位的40例患者平均手術(shù)時(shí)間長達(dá)(60±30)min，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P < 0.01)。提示高頻超聲可快速精確定位肌腱斷裂斷端，精確定位斷端后可減少術(shù)中斷端探查時(shí)間和縮小術(shù)中創(chuàng)口，可明顯降低肌腱斷裂縫合術(shù)中時(shí)間，減少患者創(chuàng)口手術(shù)暴露時(shí)間，進(jìn)而減低患者感染機(jī)會(huì)并減輕患者的痛苦。為此，術(shù)前明確肌腱斷端可以保障手術(shù)中選擇和確定特異的手術(shù)切口和大小，減少在術(shù)中無根據(jù)的開啟手術(shù)切口和不必要的時(shí)間探尋肌腱斷端，同時(shí)也為有效降低創(chuàng)口創(chuàng)傷奠定基礎(chǔ)。
肌腱斷裂修復(fù)過程中主要經(jīng)歷纖維支架形成期、纖維組織增生期、肌腱塑形初期及肌腱塑形期四個(gè)組織學(xué)生理過程，肌腱粘連常發(fā)生于纖維組織增生期，因此肌腱瘢痕形成也成為術(shù)后肌腱修復(fù)過程中最為常見、也是最為嚴(yán)重的并發(fā)癥[8]。如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)，可明顯影響患者手部功能的康復(fù)，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致殘疾[9]。高頻超聲能清晰顯示肌腱的微細(xì)結(jié)構(gòu)變化，正常手指肌腱的縱軸超聲圖像顯示為平行的條狀高回聲，間雜有少許條狀低回聲結(jié)構(gòu)，動(dòng)態(tài)觀察時(shí)，肌腱在腱鞘管內(nèi)活動(dòng)自如，與周圍組織的相對(duì)運(yùn)動(dòng)清晰;輕度粘連的肌腱吻合處回聲厚度均接近正常，周圍組織分層較清晰，動(dòng)態(tài)觀察肌腱初始運(yùn)動(dòng)狀態(tài)幾乎與正常肌腱相同，僅在運(yùn)動(dòng)到一定程度時(shí)才出現(xiàn)輕度的黏滯現(xiàn)象，滑動(dòng)度略低于正常肌腱;而重度肌腱粘連，肌腱吻合處的肌腱幾乎失去正常肌腱所特有的短細(xì)條索狀略強(qiáng)回聲間以少許細(xì)條狀低回聲的特點(diǎn)，代以雜亂的強(qiáng)弱不均的回聲，呈強(qiáng)回聲的鈣化組織多，且與周圍組織混合成團(tuán)，分界不清，厚度明顯增加;動(dòng)態(tài)觀察，肌腱滑動(dòng)距離極短，粘連最嚴(yán)重時(shí)，可不滑動(dòng)或僅在原地作變形運(yùn)動(dòng)。為此，高頻超聲被認(rèn)為是鑒別肌腱斷裂修復(fù)過程中形成腱性連接和瘢痕連接的有效工具。在本研究實(shí)驗(yàn)組76例術(shù)后患者中，通過高頻超聲技術(shù)確診21例患者發(fā)生肌腱斷裂吻合處發(fā)生瘢痕形成，其中5例患者為嚴(yán)重瘢痕連接患者，16例為輕度瘢痕連接患者。對(duì)照組中21例患者確診為腱性連接，15例患者確診為輕度瘢痕連接連接患者，4例確診為嚴(yán)重瘢痕連接患者。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析兩組實(shí)驗(yàn)組術(shù)后腱性連接率高于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組瘢痕形成率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P < 0.05)。
為進(jìn)一步了解高頻超聲對(duì)肌腱康復(fù)的評(píng)估價(jià)值，本研究在兩組患者術(shù)后24周進(jìn)行TAM療效康復(fù)評(píng)估。結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組中66例患者康復(fù)良好，只有10例患者康復(fù)欠佳;對(duì)照組中康復(fù)良好和欠佳分別為27例和13例，實(shí)驗(yàn)組康復(fù)良好率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P < 0.05)。實(shí)驗(yàn)組患者采用高頻超聲持續(xù)監(jiān)測(cè)患者的肌腱修復(fù)狀況，并根據(jù)肌腱修復(fù)情況調(diào)整后期康復(fù)訓(xùn)練方案，而對(duì)照組中未采取高頻超聲持續(xù)監(jiān)測(cè)患者肌腱修復(fù)狀況而采用常規(guī)方案進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，這提示術(shù)后不同階段定期進(jìn)行高頻超聲檢查肌腱肌腱愈合水平可指導(dǎo)臨床及時(shí)調(diào)整康復(fù)訓(xùn)練方式和強(qiáng)度可明顯提高其肌腱斷裂的康復(fù)水平[10-12]。
本研究結(jié)果表明高頻超聲定位肌腱斷端可明顯降低患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)后肌腱瘢痕連接的形成，術(shù)后采用此技術(shù)可辨別腱性連接和瘢痕連接并對(duì)瘢痕連接進(jìn)行分級(jí)，通過持續(xù)的高頻超聲的監(jiān)測(cè)可指導(dǎo)臨床術(shù)后后期選擇合適的治療手段可最大限度地提高患者的手部功能康復(fù)水平。因此，此法可清晰顯示手部肌腱斷裂斷端，準(zhǔn)確觀測(cè)肌腱的連接性質(zhì)、滑動(dòng)度、肌腱愈合的質(zhì)量及其與周圍組織的關(guān)系，并可對(duì)肌腱的粘連程度進(jìn)行量化評(píng)價(jià)，具備實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、無創(chuàng)、結(jié)果準(zhǔn)確，經(jīng)濟(jì)安全，簡便操作，其可作為手部肌腱損傷診斷，判斷術(shù)后肌腱康復(fù)以及指導(dǎo)臨床治療提高肌腱斷裂患者的療效和手部功能康復(fù)的有效工具。
