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摘 要： 正確認(rèn)識(shí)什么是隱球菌病，產(chǎn)生此病的原因有哪些呢，對(duì)于此病應(yīng)該這么治療呢?同時(shí)有關(guān)現(xiàn)在兒科醫(yī)學(xué)上的新應(yīng)用管理方式有哪些呢?文章是有關(guān)兒科醫(yī)學(xué)的論文。 摘要：隱球菌屬包括17個(gè)種和18個(gè)變種，其中僅新生隱球菌及其變種具有致病性。新生隱球菌幾乎全部經(jīng)肺
正確認(rèn)識(shí)什么是隱球菌病，產(chǎn)生此病的原因有哪些呢，對(duì)于此病應(yīng)該這么治療呢?同時(shí)有關(guān)現(xiàn)在兒科醫(yī)學(xué)上的新應(yīng)用管理方式有哪些呢?文章是有關(guān)兒科醫(yī)學(xué)的論文。
摘要：隱球菌屬包括17個(gè)種和18個(gè)變種，其中僅新生隱球菌及其變種具有致病性。新生隱球菌幾乎全部經(jīng)肺入侵而感染人體，90%病損僅局限于肺部，10%可經(jīng)血行傳播擴(kuò)散至其他器官。中樞神經(jīng)系統(tǒng)及皮膚是最常見(jiàn)的繼發(fā)感染的部位，該菌易侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)可能與腦脊液中存在的天門(mén)冬素及肌酐有助于菌生長(zhǎng)有關(guān)。本病傳播途徑尚未闡明，當(dāng)機(jī)體免疫力下降時(shí)，病原菌可直接侵入并引起血行傳播，故長(zhǎng)期使用免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素的患者、艾滋病、白血病等患者易患本病。
關(guān)鍵詞：兒童腦內(nèi)隱球菌病,兒科管理治療,醫(yī)學(xué)論文發(fā)表
新生隱球菌是本病惟一病原菌。該菌廣泛分布于自然界中，從人的皮膚、土壤、灰塵、鴿糞中都能找到。在大城市中，掉落在窗臺(tái)的鴿糞常成為傳染源。隱球菌屬包括17個(gè)種和18個(gè)變種，其中僅新生隱球菌及其變種具有致病性。新生隱球菌是圓形的酵母型菌，周?chē)袑掗煹那v膜，稱(chēng)厚莢膜。菌體內(nèi)有一個(gè)或多個(gè)反光顆粒，為核結(jié)構(gòu)。部分菌體可見(jiàn)出芽，但不形成假菌絲。非致病性隱球菌無(wú)莢膜。新生隱球菌在沙保培養(yǎng)基和血瓊脂培養(yǎng)基上，于25℃和37℃均能生長(zhǎng)，非致病性隱球菌則在37℃不能生長(zhǎng)。培養(yǎng)數(shù)日形成酵母型菌落，表面黏稠，初為乳白色，后轉(zhuǎn)變成橘黃色。此菌能分解尿素可與假絲酵母菌區(qū)別。人與動(dòng)物均可感染。近年發(fā)現(xiàn)，其他隱球菌亦可致病，如羅倫特隱球菌、加特隱球菌等。
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1 臨床資料
新型隱球菌是中樞神經(jīng)系統(tǒng)真菌感染最常見(jiàn)的菌種, 顱內(nèi)新型隱球菌感染的文獻(xiàn)報(bào)道較多,但有關(guān)隱球菌肉芽腫的報(bào)道較少[1], 目前報(bào)道的大多數(shù)為免疫功能受損的患者[2], 免疫功能正常者報(bào)道少見(jiàn)[3], 而兒童顱內(nèi)隱球菌肉芽腫報(bào)道更為罕見(jiàn)。 現(xiàn)回顧性分析我院收治的 3 例經(jīng)手術(shù)切除病理檢查確診為顱內(nèi)隱球菌肉芽腫患兒的臨床資料,并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn), 探討新型隱球菌肉芽腫的臨床表現(xiàn)、 影像學(xué)特征及診治方法。
例 1, 女性, 4.5 歲, 起病年齡 6 個(gè)月, 病程4 年 。 起病時(shí)為點(diǎn)頭樣發(fā)作伴兩上肢抽動(dòng) , 5 ~6 次 / d, 病程中發(fā)作形式有改變 , 表現(xiàn)為兩眼上翻, 四肢強(qiáng)直。 例 2, 女性, 6 個(gè)月, 起病年齡 4個(gè)月, 病程 2 個(gè)月, 為不自主點(diǎn)頭樣抽動(dòng)發(fā)作,連續(xù) 3 ~ 10 次, 伴左側(cè)肢體活動(dòng)差。 例 3, 女性, 15 個(gè)月, 起病年齡 12 個(gè)月, 病程 3 個(gè)月, 反圖 1 例 2 病理切片(HE 染色 × 200)復(fù)驚厥, 表現(xiàn)為兩眼斜視、 發(fā)呆, 四肢強(qiáng)直, 5 ~10 次 / d。3 例患兒均無(wú)發(fā)熱及外傷史 。 體檢均神志清楚, 體溫正常, 腦膜刺激征陰性。 例 1 患兒左下肢肌張力增高, 左側(cè)膝反射亢進(jìn)。 例 2 左側(cè)肢體肌力下降、 肌張力增高。 例 3 兩下肢肌張力增高,兩側(cè)膝反射亢進(jìn)。3 例患兒腦脊液 (CSF) 檢查 : WBC (2 ~ 9) ×106/ L, 蛋白質(zhì)定量 80 ~ 200 mg / L, 氯化物 114 ~120 mmol / L, 糖 3.6 ~ 4.5 mmol / L, CSF 墨汁涂片陰性, CSF 真菌培養(yǎng)陰性。 3 例均查血清免疫球蛋白: IgG 6 ~ 9 g/L, IgA 0.36 ~ 0.82 g/L, IgM 0.7 ~1.6 g / L; T 細(xì) 胞 亞 群 : CD3 61% ~ 68% , CD429.5% ~ 34%, CD8 18% ~ 26%。 3 例患兒肝腎功能檢查均正常。腦電圖檢查: 例 1 患兒呈高峰節(jié)律紊亂, 見(jiàn)較多量中、 高電位 4 ~ 6 c/s θ 波, 右側(cè)枕顳部見(jiàn)中、 高電位 1 ~ 3 c/s 尖慢綜合波。 例 2 呈高峰節(jié)律紊亂。 例 3 見(jiàn)較多量中電位 4、 5 c/s θ 波伴額顳中電位 1 ~ 3 c/s 尖慢綜合波。頭顱 CT: 例 1 右側(cè)枕頂部見(jiàn)片狀不規(guī)則高密度鈣化灶。 例 2 右大腦半球發(fā)育不良, 右顳葉見(jiàn)大片軟化灶伴不規(guī)則形狀鈣化, 增強(qiáng)后病灶無(wú)強(qiáng)化。 例 3 雙側(cè)額顳葉見(jiàn)多發(fā)斑片狀略高密度影,邊界模糊不清, 周邊環(huán)繞水腫帶, 增強(qiáng)后病灶不均勻強(qiáng)化。例 1 曾行頭顱磁共振成像(MRI)檢查示 T2WI右頂枕葉顯示不均勻高信號(hào)病灶以及迂曲狀低信號(hào)成團(tuán)血管流空現(xiàn)象, T1WI 顯示不規(guī)則高、 等、低混雜信號(hào)陰影, 病灶周?chē)浇X室溝及腦實(shí)質(zhì)無(wú)受壓和水腫。 腦血管造影示右側(cè)大腦中動(dòng)脈區(qū)以及右側(cè)椎動(dòng)脈區(qū)有異常血管增生, 略呈網(wǎng)狀。3 例患兒均經(jīng)手術(shù)切除病灶, 例 1、 例 3 部分切除, 例 2 基本切除。 3 例切除病灶的病理切片均見(jiàn)肉芽腫形成, 內(nèi)含大量新型隱球菌, 大多數(shù)呈灶性分布, 周?chē)梢?jiàn)散在的新型隱球菌, 直徑 10 ~16 μm, 可見(jiàn)明顯的厚層莢膜, 部分鈣化(圖 1)。
2 結(jié)果
3 例患兒均給予抗真菌治療 : 例 1 氟康唑口服, 加用大蒜素, 例 2、 例 3 氟康唑口服。 3 例患兒均行抗癲疒間治療: 例 1 丙戊酸鈉聯(lián)合氯硝基安定, 例 2 卡馬西平聯(lián)合氯硝基安定, 例 3 丙戊酸鈉。 3 例患兒均未復(fù)發(fā)。 例 2、 例 3 隨訪 3 年癲疒間基本控制, 智力與同齡兒童相仿。 例 1 隨訪至今,偶有癲疒間發(fā)作, 仍服用丙戊酸鈉聯(lián)合氯硝基安定,生活基本自理。
3 討論
本組 3 例患兒均為女性, 起病年齡 4 ~ 12 個(gè)月, 確診前病程 2 個(gè)月 ~ 4 年, 臨床表現(xiàn)以癲疒間為首發(fā)癥狀, 伴或不伴局灶神經(jīng)系統(tǒng)損害體征, 影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)異常病灶, 術(shù)后病理檢查確診新型隱球菌肉芽腫, 手術(shù)切除聯(lián)合抗真菌治療以及對(duì)癥抗癲疒間的綜合治療有效。隱球菌病是隱球菌菌屬中新型隱球菌引起的亞急性或慢性深部真菌病, 主要侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)和肺部, 占新型隱球菌感染的 80%[4-6]。 隱球菌感染常發(fā)生于免疫功能低下的人群, 多見(jiàn)于艾滋病[2], 也可發(fā)生于正常人群。 隱球菌顱內(nèi)感染可表現(xiàn)為腦膜炎、 腦膜腦炎、 腦室炎及顱內(nèi)腫塊, 后者有 4 種表現(xiàn), 即肉芽腫、 膠樣假性囊腫、 膿腫和混雜性表現(xiàn)[7]。 文獻(xiàn)報(bào)道顱內(nèi)隱球菌肉芽腫非常少見(jiàn)[1], 兒童顱內(nèi)新型隱球菌肉芽腫更為罕見(jiàn)。 它是由新型隱球菌侵犯腦實(shí)質(zhì)后形成的一種炎癥性肉芽腫病變, 常好發(fā)于大腦、 小腦、 腦干的延髓部位, 臨床癥狀與體征隨肉芽腫的范圍不同以及是否合并腦膜損傷而異, 臨床表現(xiàn)多樣化難以鑒別。 國(guó)內(nèi)聶振明等[8]曾報(bào)道 3 例以癲疒間為首發(fā)癥狀的腦內(nèi)新型隱球菌肉芽腫, 均為學(xué)齡兒童。 本組 3例起病年齡為嬰幼兒, 以癲疒間為首發(fā)癥狀, 而且反復(fù)發(fā)作, 抗癲疒間藥物治療未能控制, 結(jié)合影像學(xué)顱內(nèi)有異常病灶而考慮本病可能。 本研究提示兒童顱內(nèi)隱球菌肉芽腫可能是癲疒間反復(fù)發(fā)作的病因之一。
兒童顱內(nèi)隱球菌肉芽腫的 CT 影像學(xué)表現(xiàn)為等、 低、 稍高密度或混雜密度, 可有鈣化, 有不同程度的灶周水腫及占位效應(yīng); 增強(qiáng)后病灶呈結(jié)節(jié)狀、 環(huán)狀或不均勻強(qiáng)化, 但缺乏特異性而常被誤診為腦血管畸形、 膠質(zhì)瘤、 腦膜瘤等[9]。 本組 3例患兒 CT 檢查分別被誤診為腦血管畸形、 右腦發(fā)育不全及陳舊性感染后病灶、 膠質(zhì)瘤。 文獻(xiàn)報(bào)道,頭顱 MRI 檢查有一定的特征性, 表現(xiàn)為 T2WI 呈低密度, 與周?chē)[帶的高信號(hào)相對(duì)應(yīng)[1, 10, 11]。 另有文獻(xiàn)報(bào)道, 頭顱 MRI 表現(xiàn)可見(jiàn)環(huán)形強(qiáng)化, 環(huán)形強(qiáng)化病灶中央可見(jiàn) T2WI 低信號(hào), 病灶較 大 的T2WI 低信號(hào)為無(wú)鈣化的內(nèi)壁或間隔[11]。 本組例 1患兒頭顱 MRI 表現(xiàn)為 T2WI 右頂枕葉顯示不均勻高信號(hào)病灶以及迂曲狀低信號(hào)成團(tuán)血管流空現(xiàn)象,T1WI 顯示不規(guī)則高、 等、 低混雜信號(hào)陰影, 病灶附近腦室溝及腦實(shí)質(zhì)無(wú)受壓和水腫。 因此, 頭顱CT 可發(fā)現(xiàn)新型隱球菌肉芽腫的異常病灶及占位效應(yīng), 但因無(wú)特異性容易誤診, 單憑 CT 檢查很難作出診斷; 頭顱 MRI 有一定的特征性表現(xiàn), 可為臨床診斷提供輔助依據(jù)。兒童顱內(nèi)隱球菌肉芽腫的診斷需包括臨床表現(xiàn)、 影像學(xué)檢查、 實(shí)驗(yàn)室檢查和(或)真菌培養(yǎng)以及病理檢查。 由于本病的臨床表現(xiàn)多樣化, 影像學(xué)雖有一定的特征但仍易誤診, 腦脊液檢查可發(fā)現(xiàn)新型隱球菌而有助于診斷, 但慢性局灶性肉芽腫患者腦脊液中的新型隱球菌數(shù)量少不易檢出,陽(yáng)性率低, 所以新型隱球菌肉芽腫仍需手術(shù)后病理檢查。 病理檢查可見(jiàn)肉芽腫形成, 內(nèi)含大量具有特征性的新型隱球菌, 圓形或橢圓形, 多為單胞芽生, 具有寬闊而又有折光性的膠質(zhì)樣莢膜。本組 3 例患兒的病理檢查中均找到具有特征性的新型隱球菌, 部分有鈣化, 所以術(shù)后病理檢查為本病的確診方法。
