發(fā)布時(shí)間：2015-04-18所屬分類：醫(yī)學(xué)職稱論文瀏覽：1次
摘 要： 摘要：顱內(nèi)腫瘤又稱腦瘤，是神經(jīng)外科最常見的疾
摘要：顱內(nèi)腫瘤又稱“腦瘤”，是神經(jīng)外科最常見的疾病。多數(shù)是起源于顱內(nèi)各組織的原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤。繼發(fā)性顱內(nèi)腫瘤則來源于身體其他部位的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移或鄰近組織腫瘤的侵入。男性稍多于女性。任何年齡都可發(fā)病，但20～50歲最多。根據(jù)新生物的細(xì)胞特性及對(duì)機(jī)體的危害性程度，又將腫瘤分為良性腫瘤和惡性腫瘤兩大類，而癌癥即為惡性腫瘤的總稱。要提請(qǐng)注意的是，癌癥與癌是兩個(gè)不同的概念，癌指的是上皮性的惡性腫瘤，如由大腸黏膜上皮形成的惡性腫瘤稱為大腸黏膜上皮癌，簡稱大腸癌。由皮膚上皮形成的稱皮膚上皮癌，簡稱皮膚癌等等。所以，若醫(yī)生說某某人患的是癌癥，即表明患者長的是惡性腫瘤;若說某某人患的是胃癌，意思是患者的胃黏膜上皮形成的癌癥，若說患者得的是胃肉瘤，則表明這種惡性腫瘤不是由黏膜上皮細(xì)胞所形成的，可能由平滑肌細(xì)胞惡變引起，或是屬于胃的惡性淋巴瘤等。但也可籠統(tǒng)地說他罹患了癌癥。
關(guān)鍵詞：顱內(nèi)腫瘤,臨床醫(yī)學(xué),醫(yī)學(xué)職稱論文發(fā)表
腫瘤分子生物學(xué)研究表明與腫瘤發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)的基因有兩類基因。癌基因的活化和過度表達(dá)誘發(fā)腫瘤形成，抗癌基因的存在和表達(dá)有助于抑制腫瘤的發(fā)生。帶有癌基因的細(xì)胞并不一定都發(fā)生腫瘤，需要經(jīng)過反復(fù)多次的各種激惹，才能使細(xì)胞發(fā)生小的演變。病毒、X線、致癌化學(xué)物質(zhì)等生物的、化學(xué)的和物理的刺激因素，都能促使細(xì)胞染色體上的致癌基因使細(xì)胞發(fā)生失控性增殖，形成程度不等的惡性腫瘤。神經(jīng)纖維瘤病、血管網(wǎng)狀細(xì)胞瘤和視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤等有明顯的家族發(fā)病傾向。
1、H-magnetic resonance spectroscopy; Gliomas; Multivoxel; Differential diagnosis
高級(jí)別膠質(zhì)瘤和腦轉(zhuǎn)移瘤是顱內(nèi)較常見的腦腫瘤，CT和常規(guī)MRI是檢查二者的主要方法，但對(duì)于二者的鑒別診斷有一定的難度，尤其對(duì)于轉(zhuǎn)移瘤單發(fā)或膠質(zhì)瘤多發(fā)的患者就更難以鑒別。核磁共振波譜(magnetic resonance spectroscopy，MRS)是一種利用磁共振化學(xué)位移現(xiàn)象來測定人體內(nèi)部器官及組織代謝、生理生化改變的定量分析方法[1]，可用于觀察顱內(nèi)腫瘤的生化和代謝物的變化。本文通過3.0T MR儀進(jìn)行多體素1H-MRS分析高級(jí)別腦膠質(zhì)瘤和轉(zhuǎn)移瘤瘤體及瘤周代謝物的成分及變化，探討多體素1H-MRS在高級(jí)別腦膠質(zhì)瘤與腦轉(zhuǎn)移瘤中診斷及鑒別診斷的臨床應(yīng)用價(jià)值。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本研究數(shù)據(jù)為計(jì)量資料，全組數(shù)據(jù)資料采用SPSS13.0軟件進(jìn)行處理，首先對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性分布和方差齊性檢驗(yàn)，兩組數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn)，所有統(tǒng)計(jì)結(jié)果以x±s形式表示。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2、結(jié)果
2.1 高級(jí)別腦膠質(zhì)瘤及腦轉(zhuǎn)移瘤的MR表現(xiàn) 17例高級(jí)別膠質(zhì)瘤中(Ⅲ-Ⅳ級(jí)膠質(zhì)瘤)，平掃表現(xiàn)為大片狀長T1、長T2信號(hào)，邊界欠清楚，瘤周水腫較明顯，增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為花環(huán)或不規(guī)則狀強(qiáng)化，3例表現(xiàn)為較均勻強(qiáng)化。13例腦轉(zhuǎn)移瘤平掃呈長T1、長T2信號(hào)，瘤周均表現(xiàn)為大片狀水腫，增強(qiáng)后8例表現(xiàn)為環(huán)狀強(qiáng)化，其余表現(xiàn)為團(tuán)塊狀強(qiáng)化。
2.2 腦高級(jí)別膠質(zhì)瘤及腦轉(zhuǎn)移瘤的1H-MRS表現(xiàn)
2.2.1 高級(jí)別膠質(zhì)瘤的1H-MRS表現(xiàn) 17例腫瘤瘤體實(shí)質(zhì)部分區(qū)域Cho/Cr、Cho/NAA比值均較健側(cè)區(qū)域明顯升高，而NAA/Cr比值降低(圖2)。明顯升高的脂質(zhì)(Lip)峰及Lac峰在高級(jí)別膠質(zhì)瘤的實(shí)質(zhì)和壞死區(qū)域中均可顯示(圖2A)，瘤周水腫區(qū)域可見異常波譜(圖2B)。8例病灶實(shí)質(zhì)區(qū)發(fā)現(xiàn)Lac峰;除1例膠質(zhì)母細(xì)胞瘤外，其余16例高級(jí)別膠質(zhì)瘤均顯示Lip峰。瘤周水腫區(qū)域可見異常波譜，近側(cè)可見明顯異常波譜，至遠(yuǎn)側(cè)Cho逐漸降低，NAA值、Cr值逐漸升高，直至成為正常譜線。瘤體及瘤周區(qū)波譜定位圖見圖2C。
2.2.2 腦轉(zhuǎn)移瘤1H-MRS表現(xiàn) 13例腫瘤瘤體實(shí)質(zhì)區(qū)Cho/Cr、Cho/NAA比值均較健側(cè)區(qū)域升高，而NAA/Cr比值降低(見圖2A)，8例見Lac峰升高，7例Lip峰升高;瘤周近側(cè)水腫區(qū)域未見異常波譜(圖2B)。瘤體及瘤周區(qū)波譜定位圖見圖2C。
2.3 高級(jí)別腦膠質(zhì)瘤與腦轉(zhuǎn)移瘤代謝物比值及結(jié)果比較 高級(jí)別膠質(zhì)瘤與腦轉(zhuǎn)移瘤瘤體區(qū)、瘤周區(qū)各代謝物比值結(jié)果以(x±s)形式表示(見表1);全組資料采用SPSS13.0軟件進(jìn)行處理(P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)。其中兩組腫瘤瘤體區(qū)Cho/NAA值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而Cho/Cr、NAA/Cr值分別比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而瘤周區(qū)Cho/Cr、Cho/NAA值比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，NAA/Cr值比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，P值結(jié)果見表2。
表1
兩組腫瘤的瘤體區(qū)、瘤周區(qū)各代謝物比值(x±s)
組別Cho/CrCho/NAANAA/Cr
高級(jí)別膠質(zhì)瘤瘤體區(qū)4.148±1.6724.166±2.9411.548±1.156
瘤周區(qū)2.058±0.5501.659±0.8551.077±0.433
腦轉(zhuǎn)移瘤瘤體區(qū)3.831±1.7622.194±1.2952.008±0.789
瘤周區(qū)1.132±0.2360.907±0.3751.405±0.455
表2
兩組腫瘤瘤體區(qū)、瘤周區(qū)各代謝物比值
兩兩比較(P值)
變量Cho/CrCho/NAANAA/Cr
瘤體區(qū)0.63580.03550.2422
瘤周區(qū)0.00010.01930.1458
3、討論
近年來多體素氫質(zhì)子核磁共振波譜對(duì)腦腫瘤的診斷和鑒別診斷已經(jīng)在臨床得到廣泛應(yīng)用，對(duì)于高級(jí)別膠質(zhì)瘤與腦轉(zhuǎn)移瘤的鑒別診斷具有非常重要的價(jià)值，尤其在轉(zhuǎn)移瘤單發(fā)或膠質(zhì)瘤多發(fā)而臨床表現(xiàn)和病史又不能提供鑒別，單靠常規(guī)CT及MR圖像難以作出正確診斷時(shí)更具有重要意義。顱內(nèi)腫瘤的常見代謝物有N-乙酰天門冬氨酸(NAA)、膽堿(Cho)、肌酸(Cr)、乳酸(Lac)、 脂質(zhì)(Lip)、肌醇(myoinositol，MI)等。目前波譜檢查技術(shù)包括單體素波譜(single voxelspectroscopy)、多體素波譜(multi-voxel spectroscopy)，后者又分為二維MRS和三維MRS，即化學(xué)位移成像(CSI)。MRS常用序列是點(diǎn)分辨波譜分析法(PRESS)和激勵(lì)回波探測法(STEAM)。PRESS用于長回波時(shí)間TE(135-270 ms)，可獲得長T2物質(zhì)的波譜(如NAA、Cr、Cho、Lac等)，對(duì)運(yùn)動(dòng)不敏感，基線穩(wěn)定，信噪比(SNR)亦比STEAM要高，而且易于定量[2]。由于本研究觀測的主要代謝物大都是長T2物質(zhì)，所以本研究采用PRESS序列。多體素MRS可了解腫瘤的實(shí)質(zhì)部位、瘤周水腫區(qū)及腫瘤周圍信號(hào)正常區(qū)域等部位的代謝變化，可提供多個(gè)興趣區(qū)的代謝信息，更加便于對(duì)高級(jí)別膠質(zhì)瘤和轉(zhuǎn)移瘤二者的鑒別，還可進(jìn)一步確定病灶的邊緣，利于手術(shù)和放療時(shí)盡量減少對(duì)正常腦組織的損傷。3.0T MRS較1.5TMRS最明顯的優(yōu)勢是信噪比(SNR)可提高23%~46%，信號(hào)采集時(shí)間明顯縮短，波譜分辨率更高，基線更加穩(wěn)定[3]。并可發(fā)現(xiàn)1.5T MRS未能檢出的某些具有重要意義的代謝物峰，可設(shè)定較小體素，更能確切反映體素內(nèi)組織代謝情況，改善波譜空間分辨率。體積小于1.0 cm3(1.5T核磁共振波譜體素的上限)的體素在不增加檢查時(shí)間的情況下，仍可獲得足夠的信噪比，從而克服了勻場、水抑制及快速空間編碼上的技術(shù)障礙。Inoue[4]等曾報(bào)道一例發(fā)生在右頂枕葉大腦深層白質(zhì)內(nèi)直徑小于15 mm的膠質(zhì)瘤，用3.0TMRS能夠檢出，而1.5TMRS未能測出。因此，超高場強(qiáng)MR成像系統(tǒng)將提高M(jìn)RS在腦腫瘤診斷中的應(yīng)用價(jià)值。
3.1 高級(jí)別膠質(zhì)瘤與腦轉(zhuǎn)移瘤腫瘤強(qiáng)化區(qū)1H-MRS表現(xiàn) 高級(jí)別膠質(zhì)瘤為顱內(nèi)較常見的腫瘤，是由腫瘤性星形細(xì)胞、少突膠質(zhì)細(xì)胞、室管膜細(xì)胞或者脈絡(luò)膜細(xì)胞產(chǎn)生的。高級(jí)別膠質(zhì)瘤其典型的波譜為NAA峰顯著下降，Cr峰中等下降和Cho峰明顯升高。腦轉(zhuǎn)移瘤沒有星形細(xì)胞或神經(jīng)元，主要表現(xiàn)為NAA峰缺乏，Cho明顯增高，Cr下降或消失，Cho/Cr比值升高，可出現(xiàn)Lac峰和Lip峰。盡管顱內(nèi)腫瘤的1H-MRS研究揭示了幾乎所有腫瘤與正常腦組織波譜表現(xiàn)均存在差異，但這些差異在不同的腫瘤之間缺乏特征性[5]。本研究中高級(jí)別膠質(zhì)瘤與腦轉(zhuǎn)移瘤瘤體實(shí)質(zhì)區(qū)Cho/Cr 值分別為(4.148±1.672)、(3.831±1.762)，NAA/Cr值分別為(1.548±1.156)、(2.008±0.789)，兩者Cho/Cr、NAA/Cr比值比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而Cho/NAA值分別為(4.166±2.941)、(2.194±1.295)，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與轉(zhuǎn)移瘤神經(jīng)元缺乏有關(guān)。有文獻(xiàn)[6]報(bào)道腦轉(zhuǎn)移瘤與高級(jí)別膠質(zhì)瘤組相比，Cho/Cr、NAA/Cr值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并認(rèn)為惡性程度較高的腫瘤，其波譜表現(xiàn)相似。與本研究結(jié)果相符。Lac是能量代謝低能通路-葡萄糖無氧酵解的終產(chǎn)物，常見于腫瘤增長過快。Lip常見于腫瘤壞死、脂質(zhì)析出，而惡性腫瘤更容易發(fā)生壞死，故使其成為較有意義的鑒別腫瘤良惡性的指標(biāo)。本文在17例高級(jí)別膠質(zhì)瘤中發(fā)現(xiàn)Lac峰8例，16例顯示Lip峰，可見Lip峰是最具鑒別診斷意義指標(biāo)，若出現(xiàn)即高度提示惡性腫瘤。本組腦轉(zhuǎn)移瘤中轉(zhuǎn)移灶較小者，無Lip峰，而Lac峰出現(xiàn)時(shí)，病灶明顯增大。
3.2 腦膠質(zhì)瘤與腦轉(zhuǎn)移瘤瘤周水腫發(fā)生機(jī)制及代謝物比較 腦膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移瘤瘤周水腫的發(fā)生機(jī)理較復(fù)雜，一般認(rèn)為其均為血管源性水腫。局部侵襲是腦膠質(zhì)瘤的一個(gè)顯著特征，膠質(zhì)瘤內(nèi)腫瘤新生血管血腦屏障(BBB)不完整，其程度與病理分級(jí)有關(guān)，腫瘤侵襲范圍與瘤周水腫程度相一致[7]。轉(zhuǎn)移瘤血管屬有窗性血管，與起源組織血管相同，不具血腦屏障，是腦水腫形成的基礎(chǔ)。本文研究中高級(jí)別膠質(zhì)瘤與腦轉(zhuǎn)移瘤瘤周區(qū)Cho/Cr值分別為(2.058±0.550)、(1.132 ±0.236)，NAA/Cr值分別為(1.077±0.433)、(1.405±0.455)，Cho/Cr、NAA/Cr值分別比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Law [8]等研究發(fā)現(xiàn)膠質(zhì)瘤瘤周水腫Cho值升高，常規(guī)MRI圖像上表現(xiàn)正常的腫瘤周圍無水腫區(qū)域腦組織也存在病理性波譜，但轉(zhuǎn)移瘤則不然，二者Cho/Cr值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Smith[7]等亦認(rèn)為腦轉(zhuǎn)移瘤和星形細(xì)胞瘤的區(qū)別在于轉(zhuǎn)移瘤有清楚的邊界，瘤體鄰近的組織在波譜上無明顯異常表現(xiàn)，膠質(zhì)瘤在強(qiáng)化區(qū)域以外可以顯示異常的波譜。本文研究亦發(fā)現(xiàn)高級(jí)別膠質(zhì)瘤瘤周水腫區(qū)出現(xiàn)異常波譜，而在腦轉(zhuǎn)移瘤水腫區(qū)未出現(xiàn)異常波譜，與以上研究觀點(diǎn)一致。
總之，H-MRS為研究活體生化、能量代謝提供了一種全新的、無創(chuàng)的方法，當(dāng)腦高級(jí)別膠質(zhì)瘤與腦轉(zhuǎn)移瘤在常規(guī)MR檢查中鑒別診斷困難時(shí)，行多體素波譜檢查可對(duì)二者作出較為準(zhǔn)確的鑒別診斷，為臨床治療提供更多獨(dú)特的信息。
