發布時間：2021-03-31所屬分類：醫學職稱論文瀏覽：1次
摘 要： 摘要：寒證為臨床的基礎證和常見證，多因外感寒邪或陽氣不足所致。寒證有外寒、內寒之分，傷寒、中寒之別，亦有表里、虛實之類，臨床可見表寒證、里寒證、實寒證、虛寒證。中醫證的核心是病機，脈象是揭示病機最有力的工具，辨脈論治之說亦不為過。然寒證的
摘要：寒證為臨床的基礎證和常見證，多因外感寒邪或陽氣不足所致。寒證有外寒、內寒之分，傷寒、中寒之別，亦有表里、虛實之類，臨床可見表寒證、里寒證、實寒證、虛寒證。中醫證的核心是“病機”，脈象是揭示病機最有力的工具，“辨脈論治”之說亦不為過。然寒證的主脈，教材中多言遲脈，亦可見緊脈、牢脈、微脈、弱脈等，筆者從文獻出發，結合臨床，認為寒證的脈象不僅限于此，數脈、弦脈、細脈、沉脈亦可主寒證，臨證中應加以體會和辨識。
關鍵詞：寒證;脈象;中醫診斷學;遲脈;數脈;弦脈;緊脈;復合脈
寒證是八綱辨證之一，由外感寒邪或機體陽氣不足、陰寒內盛所致，臨床多具有為冷、白、痛、遲、蜷等特點[1]，臨證中應區分病因之內外、病位之表里、病性之虛實，故分表寒證、里寒證、實寒證、虛寒證。不論哪種，皆可見惡寒或畏寒，面白，分泌物、排泄物清稀色白，舌苔白潤，蜷縮喜靜等特點，即冷、白、稀、潤、靜。然寒證之脈象，教材中多言遲脈，有力而遲為實寒證，無力而遲為虛寒證。我們知道脈象是人體臟腑、氣血、陰陽綜合性的生理、病理信息，變化靈敏且微妙，邪氣侵襲人體，或人體正氣不足，終致機體陰陽偏盛偏衰的綜合表現，脈象與正氣、邪氣密切相關，與疾病狀態下脈管的應激狀態亦相關。筆者認為，寒證見遲脈毋庸置疑，由于生理狀態下人的基礎脈象不同，故疾病狀態下，寒證的脈象也不同，所以遲脈絕不是寒證的主脈，寒證的脈象也不是固定的，與機體的基礎脈象、感受寒邪的輕重、陽氣虧虛的程度及脈管當下的應激狀態等因素有關，闡述如下。
1遲脈不是寒證的主脈
遲脈為脈搏搏動遲慢，脈率不及的脈象，《脈經》言：“呼吸三至，去來極遲。”《診家正眼》亦云：“遲脈屬陰，象為不及，往來遲慢，三至一息……其病主寒。”心動應脈，脈動應指，心臟的搏動是脈搏搏動的原動力，氣血在脈管內往復運行，循環不休，血不自行，賴氣以行，血液的運行有賴于陽氣的溫煦和推動;脈為血之府，血得溫則行，得寒則凝，所以陽氣虧虛，運血的動力不足;陰寒內盛，血液運行遲滯，皆可導致脈動遲慢。馮瑞雪等[2]論述了李士懋先生對遲脈的創新認識：遲脈有三部皆遲，亦有某部獨遲，以至數論遲脈，某部脈象獨遲就無法解釋，李老認為：遲脈的確定，重在不及之象，即遲脈有脈行澀滯、不流暢之意，而不注重至數，即不論一息三至、四至還是五至，只要脈動來去遲慢澀滯者皆可謂遲，正如《診家正眼》所言：“遲脈屬陰，象為不及。”古人將脈命之為脈象，不為脈數之意值得深思。李老認為遲脈可主寒證，但并非僅見寒證，亦可見熱證。實熱證，火熱內郁，氣機受阻，血行遲慢(陽明腑實證)或虛熱證，火旺津傷，血液稠濁，運行遲滯，均可見遲脈。陳濤等[3]對寒證脈象的統計結果示：4400例臨床醫案中，寒證見遲脈的出現率僅為2.89%，同時，遲脈在各種類型寒證中的排序都在后面，而排在遲脈主病前3位的是瘀血、血虛和氣滯。由此可以看出，遲脈應注重澀滯不及之象，至數之遲慢僅為參考;故筆者認為遲脈不僅不是寒證的主脈，并且遲脈主寒證臨床并不常見。
2寒證可見的脈象
2.1數脈數脈為脈搏搏動加快，脈率太過之脈，《瀕湖脈學》云：“一息六至，脈流薄疾。”馮瑞雪等[2]論述了李士懋先生對數脈的創新認識：李老對數脈的確定亦重在急迫、促急之象，即指下感覺脈動來去皆快者即謂數脈，而不注重至數，即使脈動一息六至，但來去均無急迫感，亦不為數脈，正如《脈經》所云：“數脈去來促急”。數脈主熱證、里虛證為大家所共識，在此不予贅述。在數脈主熱證和里虛證的基礎上李士懋先生提出了數脈亦可主寒證的創新性認識[2]：虛寒證即陽虛證，機理與數脈主里虛證(氣虛、血虛)一致，即為了滿足全身供血需求，氣血奮力鼓動自救，故見虛數脈，數而無力，《傷寒論》亦有闡述：“病人脈數……令陽氣微，膈氣虛，脈乃數也”。莊澤澄[4]認為：陽虛、心陽虛衰、亡陽可見數脈。筆者認為，心陽虛或心陽暴脫時，心氣鼓動脈道無力，心臟代償性搏動加快，更易見到數脈。實寒證緣何見數脈呢?李士懋[2]認為：正氣旺盛時，寒邪郁閉，邪盛正不虛，正氣奮起抗邪，正邪劇爭，脈象并不一定遲緩，亦可見數脈。對于寒證脈數，張介賓曾言：“凡寒邪外感，脈必暴見緊數”。即實寒證初期，脈象必緊數相兼。緊為寒性收引，脈管緊束拘急，脈氣緊張;此數并非言脈動次數，多為脈氣急迫、促急之象。莊澤澄[4]認為：表寒證可見脈浮緊數有力，浮緊因邪盛正不虛，正邪交爭肌表淺層，寒性收引，脈道拘急，故見浮緊脈;當陽氣迅速外趨抗邪，脈就顯浮數有力了。趙鳴芳[5]亦認為：浮數脈雖主表熱證，但不是表熱證的必然脈象。表寒實證、表寒虛證也可見浮數脈，前者脈浮數而有力，用麻黃湯;后者脈浮數而無力，用桂枝湯。
王鴻漠[6]認為：人的體質不同，脈有本數、本遲之別，患寒證、熱證后，病人的脈象不能驟然變遲變數。其寒熱之辨，應結合患者的主癥，如口渴飲水情況、冷熱感覺及二便等加以辨識。張景岳曾言:“數為熱，而真熱者未必數，凡虛損之證，陰陽懼困，氣血張皇，虛甚者數必甚，是數不可以概言熱。遲雖為寒，凡傷寒初退，余熱未清，脈多遲滑，是遲不可以概言寒。”故此，寒熱證的脈象不應固守，臨證中應仔細綜合辨識。
2.2弦脈弦脈為臨床常見脈象之一，具有脈管細、脈管硬、兩端繃緊、觸手端長的特點。弦為陽中之陰脈，脈管之柔和，有賴陽氣之溫煦、陰血之濡養，如因邪氣阻滯，氣血不能暢達，或溫煦、濡養不足致脈管呈拘急之勢為弦，仲景稱“弦則為減”。
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李囿松[7]研究發現：弦脈的主病特點呈多樣性，寒熱、虛實皆可，亦可主氣病和痰飲。然弦脈主寒證，《中醫診斷學》教材中雖未提及，但古代文獻中卻有所闡述，如《三因極一病證方論》言：“弦為寒”;《外科精義》云：“弦脈主寒”;《診家樞要》亦云：“弦為血氣收斂，為陽中伏陰，或經絡間為寒所入”。李囿松[7]認為弦脈主寒證，病位多在胃、肝和經絡，與寒飲停胃證、寒飲阻肺證關系密切;病性之虛實皆可見弦脈。弦脈主虛寒證，如《脈經·平三關病候并治宜》云“關脈弦，胃中有寒，心下厥逆，此以胃氣虛故爾……”;“脈弦者虛也。胃氣無余，朝食暮吐，變為胃反，寒在于上……”。弦脈主實寒證，多相兼遲、緊脈。弦遲脈可見上焦實寒證，《傷寒論·辨少陰病脈證并治》“少陰病…手足寒，脈弦遲者，此胸中實，不可下也，當吐之”。弦緊脈可見里實寒證，《金匱要略·腹滿寒病宿食病脈證并治》“脅下偏痛，發熱，其脈緊弦，此寒也……”。弦脈主外寒，《活人書·問七表》云“寒邪中人，其脈必弦”。王小榮等[8]通過文獻與臨床研究發現弦脈亦主寒證。筆者在臨床學習中，亦發現寒甚者，其脈多兼弦緊之象，用藥時可酌加附子之品。
2.3緊脈緊脈其脈勢緊張有力，左右彈指，脈象呈約束之象。因寒性收引凝滯，脈管收縮緊束而拘急，故緊脈多如教材[1]所言：主實寒證，亦可主疼痛和食積，陰邪搏激之候。馮瑞雪等[2]論述了李士懋先生對緊脈的創新認識，李老認為，緊脈亦可主熱證。火熱證之緊脈在臨床常見，不得誤認為寒證，應引起我們的重視。如火熱內郁之里實熱證，氣血必不寧靜、左右搏結而脈顯緊象，《傷寒論》曰：“陽明病，脈浮而緊，咽燥口苦……不惡寒反惡熱。”臨床上火熱之邪夾痰飲、瘀血、濕邪、食積等，阻隔氣機，更易出現緊脈，所謂：緊乃陰邪搏激之候，正如《傷寒論》所言：“結胸熱實，脈沉而緊”，張錫純也曾論述緊脈主火毒：“瘡瘍以疔毒為最緊要，因其毒發于臟腑……其脈多見沉緊。”陰液不足之虛熱證，陰血不能濡養脈管，脈道拘急亦可出現緊脈，正所謂：脈無水不軟也;又如《傷寒論》所言：“衄家，不可發汗，汗出必額上陷，脈急緊。”由此可見，緊脈是脈管的一種拘攣狀態，寒熱皆可令脈管呈約束之象，并非寒證獨見，醫者不能不知曉。
2.4復合脈所謂復合脈，即兩種或兩種以上單一要素的脈象相兼出現，復合構成的脈象，亦稱相兼脈。陳濤等[3]對寒證脈象的統計結果示：4400例脈象記載中，復合脈與單因素脈的出現頻率比為4.27∶1，復合脈中沉細脈和弦滑脈都主寒邪、風邪;沉細脈主陽虛、氣虛。脈象與病因病機對應關系中前2位的結果顯示：單因素脈中寒邪多見細脈、沉脈，其中外感病因病機中，寒邪多見細脈，內傷病因病機中，氣虛、陽虛多見細脈。《傷寒論》沉脈主里證的15條原文中，6條主虛寒證，因脈位的深淺有賴陽氣的鼓動。由此可知，細脈、沉脈在寒證中亦較常見，提示疾病的變化在脈象的表現上也是細微復雜的，臨床辨證時應注意仔細辨識。
3結語
心乃脈動之源，脈乃血之府，氣血是形成脈象的物質基礎，同時也是打開脈學大門的鑰匙。中醫證的核心是“病機”，脈象是揭示病機最有力的工具。脈象變化萬千，可一理相貫，不必囿于脈名，如《脈學指南》云：“上古診脈，如浮沉遲數等，明目不多，而病情無遁。后世臚列愈伙，指下愈亂，似粗反精，欲明反晦。篕求跡而不明理之過也。”《診家樞要》亦云：“得其理，則象可得而推矣。是脈也，求之陰陽對待統系之間，則啟源而達流，因此而識彼，無遺策矣。”寒證為臨床的基礎證和常見證，脈象更是中醫辨證用藥的重要指征，探索寒證的脈象，以期對提高臨床辨證和用藥的準確性提供理論支持。——論文作者：楊艷秋1王朝輝2※
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