發布時間：2021-03-24所屬分類：醫學職稱論文瀏覽：1次
摘 要： 摘要：鼻鼽，古文獻有鼽鼽嚏嚏等稱謂，相當于西醫學中的變應性鼻炎。絡病學說是主要研究絡病的發生、發展、診斷及治療規律的一門應用理論，被廣泛應用于多種病程較長、反復發作的難治性疾病的臨床治療。作者從絡病學說角度對鼻鼽的病因病機進行闡釋，以期為
摘要：鼻鼽，古文獻有“鼽”“鼽嚏”“嚏”等稱謂，相當于西醫學中的變應性鼻炎。絡病學說是主要研究絡病的發生、發展、診斷及治療規律的一門應用理論，被廣泛應用于多種病程較長、反復發作的難治性疾病的臨床治療。作者從絡病學說角度對鼻鼽的病因病機進行闡釋，以期為鼻鼽從絡論治提供理論依據。
關鍵詞：鼻鼽;病因病機;絡病學說;從絡論治;中醫基礎理論
鼻鼽是指以突然和反復發作的鼻癢、打噴嚏、流清涕、鼻塞等為主要特征的鼻病[1]。西醫學的變應性鼻炎(Allergicrhinitis，AR)等屬于本病范疇。變應性鼻炎又稱過敏性鼻炎，是發生在鼻黏膜的變態反應性疾病[2]，被WHO-ARIA指南定義為終身性典型過敏性疾病[3]。有研究顯示近年來我國AR患病率平均為11.1%[4]，呈明顯上升趨勢，嚴重影響患者生活質量，增加社會經濟負擔。中醫藥在AR診治中一直扮演著重要角色，并有著不可替代的作用與優勢。筆者從絡病學說角度探討鼻鼽的病因病機，期冀從絡病學說角度為臨床治療鼻鼽提供新的思路和手段。
1絡病學說簡述
1.1絡病學說的起源與發展絡病是廣泛存在于多種內傷疑難雜病和外感重癥中的一種病理狀態，絡病學說是主要研究絡病的發生、發展、診斷及治療規律的一門應用理論，對內科雜病理論和臨床實踐的一大發展與突破，被廣泛應用于多種病程較長、反復發作的難治性疾病的臨床治療[5]。絡病學說萌芽于春秋戰國時期的《黃帝內經》，諸如“血絡”“盛絡”“虛絡”“橫絡”“結絡”等絡脈相關術語被首次提出。發展于東漢·張仲景《傷寒雜病論》，創建“六經辨證”，并首創活血化瘀通絡法和蟲蟻搜剔通絡法，以及大黃蟲丸、旋覆花湯等絡病治療名方，至今仍被后世醫家所推崇，奠定絡病臨床診治基礎，推動絡病理論發展到新高度。集大成于清·葉天士《臨證指南醫案》，提出“久病入絡”“久痛入絡”的千古名言，治法則秉承仲景以通為治，提出“絡以辛為泄”“大凡絡虛，通補最宜”，并認識到絡病由氣分及血分、由淺入深的發展規律，是對歷代絡病理論的總結及完善，被視為絡病學說的集大成者，對后世影響巨大。至現代，以吳以嶺院士為代表的一批中醫家，近年來結合現代醫學技術和方法對“絡病證治”開展系統研究，創新性地提出絡病學研究的理論框架，確立“絡以通為用”的治療原則，并按功能將通絡藥物重新分類[6]。隨著2004年《絡病學》[5]正式出版，標志著“絡病證治”體系的建立，開創絡病學說嶄新時代。
1.2絡脈的生理與病理絡脈是經絡系統的重要組成部分，是氣血津液運行輸布之樞紐，具有通行氣血、輸布津液、溝通表里、衛外抗邪等功能。絡脈有氣絡、血絡之分，陰絡、陽絡之異。王永炎院士認為[7]：絡脈在形態學上表現為具有三維結構的網絡系統，在空間層面上，表里內外，縱橫交錯，且相互貫通，纏繞成網絡，以支持全身氣血運行、津液滲灌，維系著各種復雜的生命活動。吳以嶺院士[6]認為絡脈“行氣血而營陰陽”的生理功能，有賴于外(體表陽絡)-中(肌肉經脈)-內(臟腑陰絡)的“三維立體網絡系統”，將經脈運行的氣血輸布、彌散、滲灌到臟腑周身。
絡脈作為經脈的分支，與經脈在生理上具有相同性，在病理上是對經脈的深入和延展。絡脈越深入臟腑，其體越狹窄迂曲，經脈中氣血運行至絡脈，分支增多，氣血流注由粗變細，氣血運行速度越趨緩慢，易發生停滯。氣血停滯日久，阻滯氣機，精微物質交換、輸布不暢，津停久滯成痰，血停久滯成瘀，痰瘀互結，既可損及臟腑組織功能，亦可致絡脈攣急，氣血阻滯而形成新的致病因素。葉天士對絡脈發病規律及特點凝練概括為“久病入絡”“久痛入絡”。對于其病理形式，吳以嶺教授認為[8]六淫外邪內侵，痰瘀阻絡，久病久痛，金刃跌仆以及七情過極均可損傷絡脈而導致絡病的發生，產生絡氣郁滯、絡脈瘀阻、絡息成積、絡脈絀急、絡脈損傷、絡脈瘀塞以及絡虛不榮等主要病理變化，并表現為易滯易瘀、易積成形、易入難出的病機特點。
2鼻鼽從絡論治之病因病機
2.1六淫外侵絡氣郁滯臟腑虛損，衛外不固，六淫之邪乘機侵襲機表，以風、寒、濕三邪最易傷陽絡，并按陽絡-經脈-陰絡順序傳遍。
風為百病之長，且變化多端，外感鼻鼽常以風為先導。風為陽邪，易襲陽位。《靈樞·本臟》[9]：“衛氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開合者也。”風邪傷及皮部陽絡，影響衛氣功能，易使腠理疏松，玄府張開，氣液外泄，嚏涕頻作。隋·巢元方在《諸病源候論·鼻病諸候》[10]指出“風冷傷于臟腑，而邪氣乘于太陰之經，其氣蘊積于鼻者，則津液壅塞，鼻氣不宣調”。
寒為陰邪，易傷陽氣。寒邪外襲，先犯陽絡，寒氣收引，氣絡郁滯，衛氣郁遏，溫煦充養以及防御衛護功能失常可發噴嚏。故《素問·五常政大論》[11]篇曰“太陽司天，寒氣下臨……嗌干善渴，鼽嚏。”又如明·張介賓《景岳全書·雜證謨》[12]提到“凡由風寒而鼻塞者，以寒閉湊理，則經絡壅塞而多噴嚏”。唐·王燾《外臺秘要》[13]曰：“肺臟為風冷所乘，則鼻氣不和，津液壅寒。”
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濕為陰邪，其性重濁、黏滯。濕邪為病，病程冗長，纏綿難愈且易反復。濕邪多與風寒之邪纏夾為病，閉阻氣機阻滯絡脈，絡中氣血澀滯，脾肺功能失權，中氣不轉，脾不能升清則肺無所養，宣發失常，胃不能降濁則肺氣郁閉，肅降失職，鼻竅失靈，則鼽嚏頻發。《素問·脈解》[11]曰：“所謂客孫脈則頭痛鼻鼽腹腫者，陽明并于上，上者則其孫絡太陰也，故頭痛鼻鼽腹腫也”，即謂此也。
火為溫熱之邪，溫為熱之漸，火為熱之極，易耗氣傷陰，損及血絡。《素問·五常政大論》[11]曰：“少陰司天，熱氣下臨，肺氣上從，白起金用，草木眚，喘嘔寒熱，嚏鼽衄鼻窒。”《素問·六元正紀大論》[11]曰：“熱至則身熱，吐下霍亂，癰疽瘡瘍，瞀郁注下，瞤瘛腫脹，嘔，鼽衄頭痛。”金元時期劉河間《素問玄機原病式·六氣為病》[14]認為鼻鼽因寒可發外，因熱亦可發病，如“或言鼽為肺寒者，誤也……豈知寒傷皮毛則腠理閉密，熱極怫郁而病愈甚也”。肺為辛金，易受火邪，火熱盛極，也是鼻鼽發生的另一重要病因，易被忽視。
2.2絡虛不榮衛外不固鼻鼽內因，古代中醫家多責之于脾、肺、腎三臟虛損為本，以絡病而論，又以脾絡失榮、肺絡氣虛、腎絡陽虛常見。
鼻居面中，乃清陽之氣交會及周身血脈多聚之處，生理功能有賴于脾胃清氣供養。故明·李梴《醫學入門·卷四》[15]曰：“鼻乃清氣出入之道，清氣者，胃中生發之氣也。”首先，脾絡失榮，脾虛胃弱，運化失常，氣血生化乏源，不能輸布水谷精微而致肺絡不榮，肺氣不足，則肺失宣降，津液停聚，水濕痰濁久凝鼻部而致鼻鼽。其次，衛氣是由脾胃水谷之氣而化生，《素問·痹論》[11]曰：“衛者，水谷之悍氣也。”而《靈樞·師傳》[9]指出“脾者，主為衛。”意脾有衛護機體作用。故肺絡衛外功能有賴脾絡運化水谷精微所化生營衛之氣的充養。
肺絡氣虛，衛氣虛弱，固表失利，邪之所湊。宋·《圣濟總錄纂要·卷第一百一十六鼻門》[16]言“鼻流清涕，至于不止，以肺臟感寒，寒氣上達，故其液不能收制。”清·陳士鐸亦認為鼻鼽與肺氣虛寒有關，其在《辨證錄·卷之三鼻淵門》[17]中言“人有鼻流清涕，經年不愈，是肺氣虛寒，非腦漏也。”同時，肺絡氣虛，津液輸布代謝無力，水液停聚為痰為飲，阻滯氣機，衛氣郁遏，治節失司，氣機失常，氣不攝津，津液輸布失常，則嚏涕不斷。劉大新教授[18]認為衛氣虛是發生鼻鼽的根本原因之一，是任何證型的發病基礎。
腎陽為人體陽氣之根本，具有溫煦機體、促進氣化等作用。腎中陽氣充盛，方可發揮蒸騰氣化作用，肺臟才能得到溫養，吸入自然之氣經過肺的肅降下納于腎。若腎絡陽虛，則氣不歸元，腎失攝納，氣浮于上可致噴嚏頻頻。腎絡陽虛病發鼻鼽，早在《內經》中亦有提示，如《素問·陰陽大象論》[11]有曰：“(腎)氣大衰，九竅不利，上虛下實，涕泣俱出矣”，又如《素問·宣明五氣論》[11]言：“五氣所病，腎為欠為嚏”，俱可參考。腎絡陽虛，氣化無權，腎主水功能失常，水液代謝障礙，可表現為嚏涕多。如金·李杲《醫學發明·卷第一》[19]曰：“肺者腎之母，皮毛之元陽本虛弱，更以冬月助其令。故病者善噴，鼻流清涕，寒甚出濁涕，嚏不止”，此可佐證。
2.3久病入絡絡脈瘀阻以“瘀”論治諸多疑難雜癥古已有之，然論治鼻鼽較難尋覓。鼻鼽病程長，變化多，可歸屬于絡病學說的“久病”范疇。“久病”并非是發病較久的一類疾病，而是與外感、新病相對而言[20]，屬于久治難愈或不愈的一大類慢性病、難治病、疑難癥。久病、常法治療不效的疾病屬瘀[21]。以“瘀”作為抓手論治鼻鼽乃古法新用。
瘀血既是機體在各種致病因素作用下形成的病理產物，某種情況下亦可成為新的致病因素。絡脈氣血充盈和絡道通暢是保持氣血正常運行的前提。臟腑氣虛、氣滯、血寒、血熱等內因，又遇六淫、溫病、疫毒等外因，易發生氣血停滯，日久則營養物質交換不流通，便易產生阻滯，津液滯久成痰，血液滯久成瘀。故清·葉天士在《臨證指南醫案》[22]中提出：“邪與氣血混成一所，其化為敗瘀凝痰，混處經絡”。而清·吳瑭《溫病條辨》[23]認為“邪氣久羈，必歸血絡”。瘀血與絡脈病變密切相關，即是重要的病因之一，又可作為主要病機貫穿于疾病之終始。瘀血留滯絡脈，絡中氣機受阻，絡脈不暢而氣血生化失常，絡脈功能失司。清·王清任《醫林改錯·通竅活血湯所治癥目》[24]曰：“無論何病，交節病作，乃是瘀血。”指出在季節交替之際容易發病或病情加重的一類病癥，其病機與瘀血密切相關。鼻鼽具有交節發作的特點，更可說明鼻鼽發病與血瘀有關。血瘀則氣阻，氣滯津停而致水濕痰飲形成，痰凝血瘀則絡脈不通，鼻竅失靈，頻作嚏涕、鼻塞。故瘀血阻絡可作為鼻鼽獨立的病理基礎，亦是鼻鼽以絡論治“以通為用”治則治法的重要理論依據。
綜上所述，從絡病學說分析鼻鼽之病因病機，可歸納如下：(1)脾肺腎絡虛，六淫之邪，以風、寒、濕邪為主，亦或熱邪，乘機侵襲機體;(2)絡虛不榮，機體衛外不固，感邪而發;(3)久病入絡，絡脈瘀阻。本文通過以絡病學說對鼻鼽發病病因、病機進行闡釋，是對鼻鼽從絡論治診療體系的初步探討，有利于豐富鼻鼽中醫治療方法以及提高臨床療效。——論文作者：禤達科劉元獻※李許娜曹志郭賽
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