發(fā)布時間：2020-04-02所屬分類：醫(yī)學職稱論文瀏覽：1次
摘 要： 摘要目的比較中國出生缺陷高發(fā)地區(qū)人群監(jiān)測和醫(yī)院監(jiān)測出生缺陷流行病學特征的差異。方法在中國出生缺陷高發(fā)的山西省選擇2個高發(fā)縣作為研究地區(qū)，對該地區(qū)2002年1月1日至2004年12月31日孕滿20周及以上胎兒及嬰幼兒出生缺陷的發(fā)生水平進行分析。人群監(jiān)測采用社
摘要目的比較中國出生缺陷高發(fā)地區(qū)人群監(jiān)測和醫(yī)院監(jiān)測出生缺陷流行病學特征的差異。方法在中國出生缺陷高發(fā)的山西省選擇2個高發(fā)縣作為研究地區(qū)，對該地區(qū)2002年1月1日至2004年12月31日孕滿20周及以上胎兒及嬰幼兒出生缺陷的發(fā)生水平進行分析。人群監(jiān)測采用社區(qū)調(diào)查和醫(yī)院登記相結(jié)合的方法，醫(yī)院監(jiān)測來自當?shù)蒯t(yī)院婦產(chǎn)科及B超檢查的登記冊，比較兩種監(jiān)測方法出生缺陷發(fā)生率及順位，孕2O周至生后7d或至3歲時的差異。結(jié)果2002至2004年醫(yī)院監(jiān)測累積出生4855人，出生缺陷113例，出生缺陷發(fā)生率為232.7/萬出生;人群監(jiān)測累積出生6420人，出生缺陷223例，出生缺陷發(fā)生率為347.4/萬出生，差異有顯著統(tǒng)計學意義(P<0.001)。在孕20周至生后7d的常規(guī)監(jiān)測年齡段，醫(yī)院和人群監(jiān)測資料出生缺陷均以神經(jīng)系統(tǒng)畸形為主，神經(jīng)系統(tǒng)、耳部畸形、泌尿生殖系統(tǒng)以及皮膚缺陷發(fā)生率均為人群監(jiān)測高于醫(yī)院監(jiān)測。人群與醫(yī)院監(jiān)測的前5位出生缺陷順位一致，依次為無腦兒、脊柱裂、先天性腦積水、腦膨出、唇和(或)腭裂。當人群監(jiān)測年齡延長至3歲時，出生缺陷發(fā)生率高達844.2/萬出生，是孕20周至生后7d人群監(jiān)測數(shù)據(jù)的2.43倍，是醫(yī)院監(jiān)測數(shù)據(jù)的3.63倍。人群監(jiān)測孕20周至3歲時出生缺陷順位變化較大，前5位依次為腹股溝疝、無腦畸形、先天性智力低下、先天性心臟病和脊柱裂。結(jié)論出生缺陷的水平和順位與監(jiān)測方法和時段密切相關，在常規(guī)人群出生缺陷監(jiān)測基礎上，可將部分出生缺陷監(jiān)測時間延長至3歲，可發(fā)現(xiàn)更多常規(guī)監(jiān)測以外的出生缺陷種類，為出生缺陷預防提供可靠依據(jù)。
關鍵詞出生缺陷;發(fā)生率;對比分析;人群監(jiān)測;醫(yī)院監(jiān)測
出生缺陷(BD)是指出生時就表現(xiàn)出來的結(jié)構(gòu)、功能或代謝異常，BD可以導致軀體或智力殘疾，也可引起死亡。BD發(fā)生率高低與資料收集方法有關，目前BD資料的來源主要有兩種，一種是以醫(yī)院為基礎的監(jiān)測(醫(yī)院監(jiān)測)，另一種是以人群為基礎的監(jiān)測(人群監(jiān)測)。醫(yī)院監(jiān)測診斷水平高，實施相對容易，但各地住院分娩率不一，存在一定的選擇性偏倚，同時受醫(yī)務人員的責任心影響較大;人群監(jiān)測是選擇一定地區(qū)或市縣作為監(jiān)測范圍，對監(jiān)測范圍內(nèi)所有符合條件的對象進行監(jiān)測，能真實反映監(jiān)測地區(qū)的實際水平，但相對來說，投入的人力、物力和財力較大，對監(jiān)測人員的要求相對較高。山西省是出生缺陷的高發(fā)地區(qū)，一項醫(yī)院監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，山西省2001至2002年BD發(fā)生率分別為168.8/萬出生和147.1/萬出生。同期，一項以人群為基礎的回顧性調(diào)查顯示，山西省BD發(fā)生率為193.4/萬出生;BD發(fā)生率數(shù)據(jù)統(tǒng)計的差異極有可能與不同監(jiān)測方法有關。因此本研究以山西省BD高發(fā)區(qū)中陽縣和交口縣開展的醫(yī)院監(jiān)測和人群監(jiān)測的BD數(shù)據(jù)為基礎，比較兩種監(jiān)測方法BD發(fā)生率及順位差異。
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1方法
1.1人群監(jiān)測對象的時間和地理維度分別按經(jīng)濟因子分析將中陽、交口兩縣排序后，采取隨機整群抽樣方法，確定兩縣l0個鄉(xiāng)132個村(約17萬人口)為抽樣地區(qū)，約占兩縣總?cè)丝诘?0%。凡具有當?shù)貞艨诨螂m無當?shù)貞艨诘诋數(shù)鼐幼?年及以上的育齡婦女于2002年1月1日至2004年12月31日在醫(yī)院、衛(wèi)生院或家庭分娩的孕20周及以上胎、嬰兒(包括死胎、死產(chǎn)和活產(chǎn))，均為調(diào)查對象。
1.2醫(yī)院監(jiān)測對象的時間和地理維度選擇中陽、交口兩縣縣人民醫(yī)院、婦幼保健院、中醫(yī)醫(yī)院及研究地區(qū)有住院分娩條件的8所鄉(xiāng)衛(wèi)生院作為研究醫(yī)院，在當?shù)鼐幼?年及以上的育齡婦女于2002年1月1日至2004年12月31日在研究醫(yī)院分娩的孕20周至生后7d的各種出生結(jié)局(包括死胎、死產(chǎn)和活產(chǎn))，均為調(diào)查對象。
1.3人群監(jiān)測BD定義人群監(jiān)測BD分類和編碼采用國際疾病分類ICD一10，參考國內(nèi)既往BD調(diào)查和監(jiān)測經(jīng)驗，重點調(diào)查無腦兒，脊柱裂，腦膨出，先天性腦積水，先天性心臟病(室間隔缺損、房間隔缺損、房室間隔缺損、法洛四聯(lián)癥、左心發(fā)育不全綜合癥、動脈導管未閉、大血管易位、肺動脈狹窄)，腭裂，唇裂，唇腭裂，食道閉鎖或狹窄，肛門閉鎖或狹窄，腹股溝疝，先天性白內(nèi)障，小眼畸形，小耳(包括無耳)，外耳其他畸形，膀胱外翻，足外翻，足內(nèi)翻，多指(趾)/缺指(趾)，并指(趾)，肢體短縮，先天性膈疝，臍膨出，腹裂，兩性畸形，尿道下裂，鞘膜積液，隱睪，聯(lián)體雙胎，血管瘤等主要體表和內(nèi)臟畸形。除上述主要結(jié)構(gòu)性畸形外，還調(diào)查唐氏綜合征和先天性智力低下的發(fā)生情況。
1.4醫(yī)院監(jiān)測BD定義來自國家監(jiān)測系統(tǒng)的登記資料，依據(jù)全國婦幼衛(wèi)生監(jiān)測辦公室1998年10月制定的《主要先天畸形的診斷手冊》，包括23種體表畸形：無腦畸形，脊柱裂，腦膨出，腦積水，腭裂，唇裂，唇裂合并腭裂，外耳畸形，食道閉鎖，直腸肛門閉鎖或狹窄(無肛)，尿道下裂，腎盂積水，馬蹄內(nèi)翻足，多指(趾)，并指(趾)，肢體短缺，先天性膈疝，臍膨出，先天性髖關節(jié)脫臼，腹裂，聯(lián)體雙胎，唐氏綜合征，先天性心臟病(室間隔缺損、房間隔缺損、房室間隔缺損、法洛四聯(lián)癥、右位心、大血管易位、心臟異位)。
1.5人群監(jiān)測資料收集方法采用社區(qū)調(diào)查和醫(yī)院登記相結(jié)合的方法。社區(qū)調(diào)查是通過縣婦幼保健院組織本縣的鄉(xiāng)、村保健員對所有孕滿20周及以上的妊娠結(jié)局以村為單位進行登記;醫(yī)院BD登記以醫(yī)院為單位，組織專業(yè)人員查閱縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)院BD登記記錄，及產(chǎn)科、兒科、B超檢查室的醫(yī)學記錄，對發(fā)現(xiàn)的BD胎(嬰)兒填寫醫(yī)院BD病例登記表，并以村為單位對社區(qū)調(diào)查登記冊進行補充和完善;組織臨床及流行病學專業(yè)人員持社區(qū)調(diào)查登記冊，逐村對2002至20o4年出生的存活兒童進行體檢，對發(fā)現(xiàn)的BD兒童填寫社區(qū)BD病例登記表并對體表表型拍攝彩色照片，同時對未登記的正常活產(chǎn)兒進行補充登記。
1.6醫(yī)院監(jiān)測資料收集方法收集研究醫(yī)院婦產(chǎn)科活產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)及產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)的BD醫(yī)學終止妊娠的記錄，將醫(yī)院BD登記冊及報告卡上的內(nèi)容登記于本研究設計的登記表和報告卡再進行整理。
1.7質(zhì)量控制
1.7.1人群監(jiān)測調(diào)查人員均經(jīng)過統(tǒng)一的培訓，在調(diào)查初期，社區(qū)調(diào)查資料和醫(yī)院記錄相互補充并驗證，在調(diào)查中期，組織專業(yè)人員逐村對存活兒童進行體檢，并補充登記漏報，為盡可能提高診斷的可靠性，對可疑病例進行臨床檢查。最后，所有的資料經(jīng)過研究人員驗收和核對，摒棄重復資料。
為盡可能降低BD的漏登，還組織專業(yè)人員查閱了鄰近5縣縣醫(yī)院相關科室的醫(yī)學記錄，對屬于調(diào)查范圍的BD病例進行了入戶核實和補充登記。社區(qū)調(diào)查和醫(yī)院登記發(fā)現(xiàn)的BD兒童均由首都兒科研究所兒科專家按照統(tǒng)一標準進行確診：先天性心臟病采用聽診篩查結(jié)合超聲心動圖檢查確診，其他內(nèi)臟畸形以X線等相關檢查診斷，先天性智力低下采用0~6歲兒童神經(jīng)心理發(fā)育量表]測定智商結(jié)合頭顱CT檢查診斷，并通過詳細詢問病史排除因新生兒窒息、外傷、顱內(nèi)出血及感染等后天原因造成的智力低下。死胎、死產(chǎn)的BD資料除來自醫(yī)院外，部分來自本研究調(diào)查人員和縣婦幼保健院項目人員共同調(diào)查產(chǎn)婦本人或走訪接生人員證實的外觀畸形。
2005年4月組織專業(yè)人員隨機抽取了3個村進行了BD登記漏報調(diào)查，出生漏報率為3.1%，BD病例漏報率為
5.9%，均在可接受的范圍。
1.7.2醫(yī)院監(jiān)測國家監(jiān)測系統(tǒng)登記資料的重新登記采用雙人審閱。
1.8統(tǒng)計學方法所有數(shù)據(jù)錄人EpiData數(shù)據(jù)庫后，使用SPSS11.5軟件進行統(tǒng)計分析。兼顧部分發(fā)生率較低的BD.本研究以每萬名出生(包括死胎、死產(chǎn)和活產(chǎn))中BD病例數(shù)計算BD發(fā)生率，率的比較使用檢驗和Fishers確切概率法。計算BD發(fā)生率時每個胎(嬰)兒計算為l例，如果一個胎兒或嬰兒發(fā)生2種或以上BD且發(fā)生在多種器官者為多發(fā)畸形。為了不影響B(tài)D發(fā)生率的準確性，本研究參照國際出生缺陷監(jiān)測信息交換所對某些先天畸形的統(tǒng)計標準進行了規(guī)范，以免總BD發(fā)生率包含重復計算的個體，即多發(fā)畸形中，神經(jīng)管畸形(無腦兒、脊柱裂和腦膨出)，先天性心臟病，先天性智力低下合并其他畸形時，分別歸并到神經(jīng)管畸形、先天性心臟病和先天性智力低下中。
2結(jié)果
2.1醫(yī)院與人群監(jiān)測BD發(fā)生率比較①醫(yī)院監(jiān)測：2002至2004年兩縣縣級醫(yī)院及鄉(xiāng)醫(yī)院住院分娩累積出生4855人，孕20周至生后7d內(nèi)診斷BD113例，BD發(fā)生率為232.7/萬出生。②人群監(jiān)測：累積出生數(shù)6420人，其中男性3533人，女性2829人，性別不詳(漏報)58人;住院分娩3462人，住院分娩率53.9%;孕20至生后7d內(nèi)診斷BD223例，BD發(fā)生率為347.4/萬出生。醫(yī)院與人群監(jiān)測BD發(fā)生率差異有顯著統(tǒng)計學意義(7=12.56，P<0.00l)。如將人群監(jiān)測調(diào)查年齡延長至3歲，診斷BD542例，BD發(fā)生率為844.2/萬出生，人群與醫(yī)院監(jiān)測BD發(fā)生率差異有顯著統(tǒng)計學意義(x'=188.91，P<0.001)。孕20周至生后3歲人群監(jiān)測BD發(fā)生率是孕20周至生后7d人群監(jiān)測數(shù)據(jù)的2.43倍，是醫(yī)院監(jiān)測數(shù)據(jù)的3.63倍。
2.1.1醫(yī)院與人群監(jiān)測各系統(tǒng)BD順位和發(fā)生率比較表1顯示，孕20周至生后7d，無論是醫(yī)院還是人群監(jiān)測均以神經(jīng)系統(tǒng)畸形為主，分別為71.7%和65.9%，差異有統(tǒng)計學意義(x'=5.39，P=0.02)。孕20周至生后7d，神經(jīng)系統(tǒng)、耳部畸形、泌尿生殖系統(tǒng)和皮膚系統(tǒng)缺陷發(fā)生率均為人群監(jiān)測高于醫(yī)院監(jiān)測。
若將人群監(jiān)測的調(diào)查年齡延長至3歲，消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、肌肉骨骼系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、皮膚系統(tǒng)缺陷和先天性智力低下的診斷病例大幅度增加，成為存活兒童的主要BD類型，雖然在該時段神經(jīng)系統(tǒng)畸形仍是第l位，但僅占總BD的28.4%。
2.l.2醫(yī)院與人群監(jiān)測BD順位和發(fā)生率比較表2顯示，
按BD的類型分析，人群監(jiān)測在孕20周至生后7d，BD以無腦畸形最多，發(fā)生率達104.4/萬出生;各類BD發(fā)生率人群監(jiān)測較醫(yī)院監(jiān)測高。人群與醫(yī)院監(jiān)測前5位的BD順位相同，依次為無腦畸形、脊柱裂、先天性腦積水、腦膨出和唇裂伴/不伴裂。但當人群監(jiān)測年齡延長至3歲時，腹股溝斜疝、先天性心臟病以及先天性智力低下發(fā)生率明顯增加，尤其是腹股溝斜疝發(fā)生率達l82.2/萬出生，位于BD第1順位，第2~5順位依次為無腦畸形、先天性智力低下、先天性心臟病和脊柱裂，BD順位發(fā)生明顯變化。存活兒童中，腹股溝疝、先天性智力低下和先天性心臟病成為主要BlD類型。
2.2醫(yī)院與人群監(jiān)測BD相關因素分析表3顯示，在孕20周至生后7d診斷的BD中，醫(yī)院和人群監(jiān)測的孕周構(gòu)成差異均無統(tǒng)計學意義(x'=3.178，P=0.528);其中人群和醫(yī)院監(jiān)測數(shù)據(jù)均顯示孕28周以下診斷的BD占50%以上。人群監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，孕20周至3歲內(nèi)診斷的BD中學37-42周占63.1%，同樣的人群監(jiān)測數(shù)據(jù)還顯示，孕20周至3歲內(nèi)診斷的BD中，73.6%是活產(chǎn)嬰兒，在存活過程中逐漸被診斷。醫(yī)院及人群監(jiān)測診斷的BD病例，其出生季節(jié)均以春季(3~5月)較多，但季節(jié)性差異無統(tǒng)計學意義(=1.396，P=0.966)。
3討論
本次人群監(jiān)測BD病例的發(fā)現(xiàn)采用社區(qū)調(diào)查和醫(yī)院登記相結(jié)合的方法，屬于主動監(jiān)測，而醫(yī)院BD資料收集屬于被動監(jiān)測。相對而言，主動監(jiān)測的調(diào)查質(zhì)量較高，而被動的常規(guī)監(jiān)測報告質(zhì)量較低。從漏報方面來看，人群監(jiān)測出生漏報率為3.1%，BD病例漏報率為5.9%，均在可接受的范圍，而本文分析的醫(yī)院監(jiān)測缺乏漏報統(tǒng)計。從診斷的準確性方面，醫(yī)院對常見的體表表型診斷水平較高，但對內(nèi)臟畸形及功能或代謝異常受地區(qū)診斷能力的限制，而人群監(jiān)測采用多種手段及方法對病例進行全面統(tǒng)計，結(jié)果相對準確。如先天性心臟病在孕20周至生后7d醫(yī)院監(jiān)測報告為0，而人群監(jiān)測中盡管可能存在漏診，但是社區(qū)調(diào)查組織專業(yè)人員逐村對2002至2004年出生的存活兒童進行體檢，對4例可疑先天性心臟病進行超聲心動圖篩查，避免漏診。因此，本次人群監(jiān)測的質(zhì)量優(yōu)于醫(yī)院監(jiān)測，可反映研究地區(qū)BD的實際水平。
對比本次研究地區(qū)人群和醫(yī)院監(jiān)測，在孕20周至生后7d總的BD發(fā)生率差別較大(347.4/萬5232.7/萬出生)，一方面是因為人群監(jiān)測是主動的專題調(diào)查。國外一項研究提示，BD發(fā)生率的高低與監(jiān)測方法有關，如果以主動監(jiān)測的BD作為標準，被動監(jiān)測的漏報率為30%。本研究顯示，在孕20周至生后7d神經(jīng)系統(tǒng)畸形在醫(yī)院和人群監(jiān)測間差異有統(tǒng)計學意義，但在該地區(qū)BD的順位基本一致。另一方面也與醫(yī)院監(jiān)測只有23種BD有關，監(jiān)測同一種畸形發(fā)生率人群監(jiān)測多高于醫(yī)院監(jiān)測。
觀察和隨訪時間直接影響B(tài)D發(fā)生率的高低，歐美國家多采用以人群為基礎的BD監(jiān)測，監(jiān)測時間一般為孕20周至生后1歲E7,s]，也有將監(jiān)測時間延長至5歲，]。本研究人群監(jiān)測時段延長至3歲，不僅BD發(fā)生率上升至844.2/萬出生，而且BD順位除神經(jīng)系統(tǒng)畸形仍為首位外，第2—4順位分別為消化系統(tǒng)畸形、智力低下及先天性心臟病，BD順位發(fā)生了重大變化，腹股溝疝成為BD中最多見的病種，與趙秀艷等報道一致。此外BD病例73.6%是活產(chǎn)兒，醫(yī)學終止妊娠僅占23.1%，且63.1%為孕37～42周分娩，而不是以孕28周以下為主，說明有必要對出生后的存活兒童進行特定畸形種類的監(jiān)測，特別是腹股溝疝和先天性心臟病的監(jiān)測，這將對該類疾病的早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療具有一定的意義。
與以往中國BD不同監(jiān)測方法的對比研究相比，本文人群監(jiān)測嚴格意義上屬于專題調(diào)查，結(jié)果顯示該研究地區(qū)BD發(fā)生率較高。與20世紀80年代李竹等在河北滄州的研究結(jié)果相反，滄州醫(yī)院監(jiān)測BD發(fā)生率(309.O/萬出生)約為人群監(jiān)測BD發(fā)生率(105.0/萬出生)的3倍;本研究醫(yī)院監(jiān)測BD發(fā)生率(232.7/萬出生)低于人群監(jiān)測(347.4/萬出生)，醫(yī)院監(jiān)測可能存在漏報。本研究結(jié)果與趙秀艷等報道的結(jié)果類似，人群監(jiān)測總BD發(fā)生率高于ChinJdBasedPediatrJuIy2012，Vol7，No4肝醫(yī)院監(jiān)測。隨著診斷技術水平和住院分娩率的提高，醫(yī)院和人群監(jiān)測的BD發(fā)生率和順位差異在逐漸縮小，2010年全國婦幼衛(wèi)生監(jiān)測結(jié)果顯示，BD前9種類型在醫(yī)院和人群監(jiān)測中的順位一致，而且BD發(fā)生率差異無顯著統(tǒng)計學意義。而本抽樣地區(qū)在2002至2004年住院分娩僅占總出生的53.9%，也可能是造成人群監(jiān)測和醫(yī)院監(jiān)測差異的原因之一。
本研究結(jié)果提示，BD發(fā)生率和順位與調(diào)查方法和監(jiān)測時段密切相關，在開展常規(guī)人群BD監(jiān)測同時，可考慮將監(jiān)測年齡延長至3歲，以發(fā)現(xiàn)常規(guī)監(jiān)測外的更多其他缺陷，為BD預防提供更可靠的監(jiān)測數(shù)據(jù)。
本研究的不足之處：①醫(yī)院監(jiān)測與人群監(jiān)測相比，醫(yī)院監(jiān)測是研究地區(qū)醫(yī)院出生的胎(嬰)兒，而人群監(jiān)測是對研究地區(qū)的抽樣調(diào)查，盡管抽樣比例達到70%，但在比較時仍有一定的局限性;②醫(yī)院監(jiān)測和人群監(jiān)測包含的畸形種類不完全一致，單純從總的BD發(fā)生率來看，可比性較欠缺;③人群監(jiān)測是在2004至2005年進行，截止至2005年底，并非所有2002至2004年出生的兒童均達到3歲，因此，本研究的人群監(jiān)測尚不能全面反映該地區(qū)孕20周至生后3歲BD的實際水平。
