少肌癥診斷標準及其評估方法的研究進展

發布時間：2019-10-26所屬分類：醫學論文瀏覽：1次

摘 要： 摘 要： 少肌癥(Sarcopenia)是一種以肌肉質量、肌肉力量以及肌肉功能下降為主要特征的中老年人高發病征。 在亞洲，老年人少肌癥的患病率為 2.5%～45.7%，且隨著年齡增長，發病率增高[1]。 在國際研究中，80 歲以上男性少肌癥的患病率最高可達 50%[2]。 隨著

　　摘 要： 少肌癥(Sarcopenia)是一種以肌肉質量、肌肉力量以及肌肉功能下降為主要特征的中老年人高發病征。 在亞洲，老年人少肌癥的患病率為 2.5%～45.7%，且隨著年齡增長，發病率增高[1]。 在國際研究中，80 歲以上男性少肌癥的患病率最高可達 50%[2]。 隨著世界人口老齡化問題的加劇， 少肌癥的發病率也逐漸增高，從而產生一系列健康問題以及對醫療成本的巨額負擔引起了社會的廣泛關注。 若能早期識別，及時干預少肌癥將大幅度地促進中老年人的生活質量的提高。 但目前國際上對少肌癥的診斷一直缺少公認的診斷標準。 因此，本文對少肌癥的診斷標準及其評估方法的研究進展進行綜述，分析其優劣勢，尋找可靠實用的方法，以期對 sarcopenia 的早期診斷和評估有所幫助。

　　關鍵詞：少肌癥;診斷標準;評估

　　近年來的資料分析表明，世界人口老齡化現象愈加嚴重。 而中國不僅是世界上老年人口最多的國家,也是人口老齡化發展速度最快的國家之一。根據第六次人口普查統計數據顯示，2010 年我國 60 歲及以上人口高達 1.78 億，占總人口的 13.26%，根據聯合國 2012 年的預測，2025 年， 中國 60 歲及以上的人口比例增加至總人口的 20%， 到 2050 年這一比例將將進一步上升至 35%～40%[3]。 伴隨人口老齡化的加劇，sarcopenia 的發病率也 將會大幅度 增加。 sarcopenia 不僅會引起老年人跌倒、致殘、喪失勞動力以及活動能力和認知水平下降等一系列健康問題，也是冠心病[4]、高血壓[5]、骨質疏松癥[6]等疾病的危險因素。 并且在 2016 年 9 月世界衛生組織(WHO)已經將 sarcopenia 編入《疾病和有關健康問題的國際統計分類》(ICD-10) 之中， 可見 sarcopenia 這種疾病在國際上已經有了標準化的認同[7]。 因此 sarcopenia 的早期診斷和早期評估， 對改善老年人健康，減輕社會經濟負擔具有重要意義。

　　1 Sarcopenia 的常用的診斷標準

　　目前 sarcopenia 暫無統一的診斷標準， 流行病學調查和臨床上常用的診斷標準有：Baumgartner 診斷標準、歐洲老年人 Sarcopenia 工作組診斷標準、國際 Sarcopenia 工作組診斷標準、 亞洲 Sarcopenia 工作組診斷標準、 美國國立衛生研究院 Sarcopenia 項目組診斷標準，簡易五項評分問卷標準等。

　　1.1 Baumgartner 診斷標準

　　sarcopenia 診斷標準是 Baumgartner[8]于 1998 年首次提出，認為四肢骨骼肌質量(kg)與身高(m)的平方比值，即相對骨骼肌質量指數(relative skeletal muscle index,RSMI)低于同性別健康年輕人的 2 個標準差以上為 sarcopenia。 但該診斷標準與目前各 Sarcopenia 工作組提出的標準相比缺少了對肌肉力量與肌肉功能的評估， 僅考慮肌肉 質量。 而且 用 DXA 測量的肌肉質量容易受脂肪的影響，DXA 測量的肌肉質量可能被高估， 由于女性的中心脂肪含量較高，所以這點在女性中尤為明顯，在性別分層時， sarcopenia 的患病率的變化主要歸因于女性。女性患病率為 6.58%至 20.2%， 男性僅為 13.4%至 14.7%[9-10]。因此用 sarcopenia 來評測女性肌肉質量是不全面，應用少肌性肥胖較合適。 雖然該診斷標準僅對肌肉質量進行了評估，但由于其檢測的簡便性，目前依然是對 sarcopenia 流行病學調查常用的診斷指標。

　　1.2 歐洲老年人 Sarcopenia 工作組診斷標準

　　2010 年 歐 洲 老 年 人 Sarcopenia 工 作 組(European Working Group on Sarcopenia in Older People， EWGSOP)[11]首次提出了 sarcopenia 的綜合診斷標準和分期，診斷標準為：①肌肉質量減少;②肌肉力量下降;③身體運動能力下降。 認為符合①項加②、③ 項任一項，即可診斷 sarcopenia，并進行了 sarcopenia 的分期：僅滿足①項為 sarcopenia 前期;滿足①項加 ②、③項任一項為 sarcopenia 期;三項全滿足為重度 sarcopenia 期。 EWGSOP 建 議 用 雙 能 X 線 吸 收 儀(dual X ray absorptiometry，DXA) 或 生 物 電 阻 抗 法(bioelectrical impedance analysis，BIA) 測定肌量，用手 握 力 測 定 肌 力 ， 用 步 速 或 簡 易 體 能 狀 況 量 表 (short physical performance battery，SPPB) 測定功能。由于其評價的全面性和科學性，目前已被南美洲[12-13]、歐洲[14-15]、北美洲[16]等國家和地區采用并直接運用其所建議的各種診斷切點。

　　1.3 國際 Sarcopenia 工作組診斷標準

　　國 際 Sarcopenia 工 作 組 (International Working Group on Sarcopenia，IWGS)[17]曾在 2009 年提出 sarcopenia 的診斷標準，但由于僅僅只對肌肉質量進行了評估，因此在 2011 年又重新提出綜合的 sarcopenia 診斷標準，認為 sarcopenia 是與增齡相關的骨骼肌質量和功能非自主喪失，可導致殘疾，虛弱和醫療保健成本增加。該診斷標準與 EWGSOP 提出的標準不同的地方在于對肌肉質量、肌肉力量、肌肉功能診斷切點的建議不同， 但 IWGS 對 sarcopenia 患者肌肉力量的判斷以不能自主從椅子上站立起來為準，這種定義太過模糊，沒有采用握力反映直觀。而 且 相 較 于 其 他 Sarcopenia 工 作 組，IWGS 的 應 用較少，雖然有研究表明[14]，IWGS 與 EWGSOP 診斷標準在患病率方面表現出很高的一致性。

　　1.4 亞洲 Sarcopenia 工作組診斷標準

　　亞 洲 Sarcopenia 工 作 組 (Asian Working Group for Sarcopenia，AWGS)[18]在 2014 年也公布了針對亞洲地區人群的 sarcopenia 診斷標準， 其基本原理沿用了 EWGSOP 和 IWGS 的理論思路，但具體的診斷切點略有不同， 而且針對 DXA 和 BIA 兩種測量工具所測定的肌肉質量分別制定了不同的診斷切點。目前，AWGS 的診斷標準已被中國[19]、日本[20]、韓國[21] 等亞洲國家廣泛運用。 但在實際運用中，需考慮種族、性別、年齡、地理位置等可能影響肌肉質量與功能的多種因素, 因此針對不同地區和種族的人群，應采用自身青年參考人群作為對照計算診斷切點較為合適， 這也是 EWGSOP 對不同人群 sarcopenia 診斷時的建議。 但也有學者[22]提出由于我國老年人與青年人生活方式的差別較大， 采用自身青年對照， 可能會造成老年人肌肉質量與肌肉功能的低估。 因此采用自身青少年對照制定切點是否比 各 Sarcopenia 工 作 組 或 項 目 提 出 的 診 斷 切 點 更 為 合適，仍需要做進一步的準確性評估。

　　1.5 美國國立衛生研究院 Sarcopenia 項目組診斷標準

　　美國國立衛生研究院 Sarcopenia 項目組 [23](the Foundation for the National Institutes of Health Sarcopenia Project，FNIHSP) 經過調整后在 2014 年公布了 sarcopenia 的 綜 合 診 斷 標 準 ， 與 EWGSOP、IWGS、 AWGS 相比 FNIHSP 對 sarcopenia 的診斷標準的確定提出了新的計算方法。 FNIHSP 的發現是通過對老年人的多項隊列研究進行臨床分析得出的, 建議了兩種用于定義低肌肉量的替代性別特異性措施。第一個標準為 FNIHSP 推薦的標準， 即肢體瘦體重(Appendicular lean mass，ALM)與體重指數(Body Mass Index,BMI)的 比 率，而 第 二 個 標 準 (即 原 始 ALM)則作為替代方案提出。 鑒于 FNIHSP 倡議和采用的方法的相關性，這些定義可能很容易被認為是定義老年人低肌肉量的當前 “最佳做法”[24]。 ALM/ BMI 與 EWGSOP、IWGS、AWGS 所定義的 ALM 與身高平方的比值相比將個體的總質量和脂肪量 也包括在運算中， 由于 DXA 和 BIA 所測得的肌肉質量易受脂肪含量的影響，而且肌肉在不同個體的四肢及軀干的分布也有區別， 因此 FNIHSP 的診斷切點較為合理。 但采用單獨的 ALM/BMI 定義可能會增加 sarcopenia 的檢出率， 可能錯過了包含肌肉質量正常的個體與低體重指數的人群，而僅僅選擇原始 ALM 定義則可能會使檢出率出現較大的誤差，因此建議將同時符合這兩種標準的人群定義 sarcopenia 較好。 而且針對不同的人群也可以使用 FNIHSP 的標準符合自己人口的標準化 FNIH(sFNIH)[25]。

　　1.6 簡易五項評分問卷篩查

　　對以上公認的 sarcopenia 診斷標準的正確評估是耗時且耗費劇額成本的，因此短時而廉價的篩查工具受到了臨床醫師和在老年醫學領域 工作的其他人員的歡迎。 簡易五項評分問卷[26](SARC-F)量表包含肌肉力量、 步行中輔助程度、 從椅子站起、登梯、1 年內跌倒次數等 5 項評估內容, 以 0～10 分表示體能水平,分數越高者體能越差。 而且對 SARC-F 的最新研究顯示 [27]，SARC-F 與 EWGSOP、IWGS 和 FNIHSP 的診斷重疊在 38.8%(SARC-F- FNIHSP)和54.1%(SARC-F-IWGS)之間變化，相比之下，EWGSOP、IWGS 和 FNIHSP 的 診 斷 重 疊 范 圍 為 27.0%(FNIHSP -IWGS)到 49.0%(IWGS-EWGSOP)，而 且只有 12.2%的男性符合這三種診斷標準。 在國內，也有學者[28]對肌肉功能評分與步速、握力的相關性的研究，并推薦 SARC-F 量表作為肌肉功能減退初步篩查工具。 因此將 SARC-F 視為分級篩選程序中的第一個簡單步驟似乎是合理的，而且適用于簡易的臨床治療療效比較、科研實驗觀察及社區大規模流行病學調查， 可以算作 sarcopenia 的另一種新型的診斷標準。 各 Sarcopenia 工作組 sarcopenia 診斷標準的對比見表 1。

　　除了以上常用的 sarcopenia 診斷標準和篩查手段外，還有 2002 年 Janssen 等[29]提出的骨骼肌指數(Skeletal Muscle Index，SMI)法和 2003 年 Newman 等[30]提出的殘差法等診斷標準。 而且也有很多組織機構，如“老年人 Sarcopenia 和身體虛弱：多組分治療策略”(SPRINTT)項目[31]正在積極開展對 sarcopenia 標準化以及與臨床相關的診斷標準、干預和治療的研究， 相信不久就將制定出針對 sarcopenia 新的診斷標準。

　　期刊推薦：《現代臨床醫學》(雙月刊)曾用刊名：成都醫藥，1975年創刊，屬綜合性醫學期刊。本刊主要刊登醫學基礎研究與臨床研究之論文。報道醫學各專業以及相關學科的科研成果，臨床醫學各科診療經驗，醫院管理經驗，醫學教育與繼續教育研究與經驗，開展國內外學術交流，促進醫藥衛生事業的發展。有投稿需求的，可以與在線編輯聯系。

　　2 Sarcopenia 常用評估方法

　　Sarcopenia 的評估包括肌肉質量評估、 肌肉力量評估和運動功能評估。

　　2.1 肌肉質量評估

　　肌肉的質量可以通過多種方法測得，包括計算機 X 線體層攝影(CT)、核磁共振(MRI)、雙能 X 線吸收(DXA)、生物電阻抗(BIA)、超聲、人體測量法、全身鉀含量法(TBK)、尿肌酐測定法等。 目前流行病學研究 和 臨 床 上 常 用 的 有 CT、MRI、DXA 和 BIA 四 種。其中，CT 和 MRI 能夠最直接、最準確地測量骨骼肌質量，但由于 CT 和 MRI 測定價格昂貴、測試設備龐大，而且 CT 還具有放射性，限制了其在少肌癥流行病學調查中的廣泛應用。 目前二者只是作為其他測量方法的矯正金標準來使用[32]。 DXA 與 CT 相比，具有放射劑量少的、測試方便的優點，其測定結果與 CT 和 MRI 一致性較好， 是目前評估骨骼肌質量最常用的一種測量方法， 被稱為 CT 和 MRI 的理想替代方法[33-34]，而且 EWGSOP、IWGS 所提出的診 斷標準 中 對 骨 骼 肌 質 量 的 評 估 都 是 選 用 DXA 進 行 測量。 BIA 與 CT、MRI、DXA 相比雖然精準度 略有下降，但其測量方法更簡便，可由非專業人員操作，而且無輻射，非常適合社區等大規模流行病學調查研究， 是目前最常用的一種測量方法。 而且 BIA 與 DXA 的測量結果沒有顯著性差異[32]，AWGS 也推薦 BIA 作為社區篩查的主要工具，因此 BIA 在骨骼肌質量測量中起著越來越重要的作用。但 DXA 和 BIA 易受脂肪，機體含水量等因素的影響，并不適用于各種原因導致的水腫病人和肥胖者骨骼肌質 量的測量[9，32，36]。 但值得提出的是目前國內外關于少肌癥肌肉質量測量尚無統一的方法，而且缺少對現有測量方法測量結果的準確性檢驗。

　　2.2 肌肉力量評估

　　與肌肉質量評估相比，目前肌肉力量評估的方法較少，包括等長力量測試、復雜測量力量和扭矩等 速 等 肌 力 測 試 等， 但 常 用 的 評 估 方 法 為 握 力。 EWGSOP 和 AWGS 共識認為握力與下肢肌力之間存在著較好的相關性， 而且由于握力測試簡單、易行、重復性好，目前被各個 Sarcopenia 工作組推薦為首選的評估肌肉力量的方法。 但是最新的研究[37]表明握力同下肢多數指標(對髖、膝、踝關節伸肌和屈肌的最大力矩、峰值功率及做功等指標特征)并未見顯著相關，反而相對握力這一指標同下肢多數指標間呈現出顯著相關關系，因此建議將相對握力作為肌肉力量評估的首選指標。 雖然有比握力測量更加精準的測試儀器，但由于各種局限性未能在實際研究中被廣泛應用，而且針對握力測量儀器以及可信度檢測尚無統一標準，這些都需要做進一步的研究探索。

　　2.3 運動功能評估

　　運動功能的檢測方法繁多，包括簡易機體功能評 估法 (short physical performance battery，SPPB)、伸展性功能測試(Functional Reach Test，FRT)、Berg 平衡 量 表 (Berg Balance Scale，BBS)、 爬 樓 試 驗 (stair climb power test，SCPT)、 日常生活技能 (performance activities of daily living，PADL)等。 SPPB 是最常用、首選的方法，SPPB [11]包含日常步速評估法、站起步行試驗 (timed get-up-and-go test，TGUG)、6min 步行試驗 (six minutes walking test，SMWT)。 其中步速測試是我國建議篩查與評估少肌癥的第一步，對少肌癥的篩查和診斷起著重要的作用[38]。

　　綜上所述， 隨著人口老齡化問題的加 劇，sarcopenia 應該引起更多的關注。 各種診斷標準的準確性應該得到檢驗， 更多的研究應致力于探求簡單、精準、快捷的方法以對肌肉質量、肌肉力量和運動功能的評估，制定針對不同人群的不同診斷標準切點和評估方法的迫在眉睫。